血必净联合CRRT治疗脓毒症的疗效及对患者凝血功能及免疫机制的影响

高抚刚，王金莉，穆恩，刘青山，黄志华

（深圳市宝安区中心医院 急危重症医学部，广东 深圳 518102）

0 引言

脓毒症多因病原菌感染所致，造成免疫机制异常、凝血功能紊乱，从而产生一系列全身性炎性反应[1]。目前尚未确认脓毒症的具体发病机制，普遍认为与适应性免疫、固有免疫等因素存在紧密关联性。脓毒症具有病情危重、死亡率高等疾病特点，对患者生命造成重大威胁。当前临床中多主张采用药物干预，例如常用的糖皮质激素、抗感染、呼吸支持、营养支持等，但疗效平平。血必净作为中药制剂的一种，可达到化瘀、解毒之功，可减轻炎症[2]。但由于脓毒症病情发展较快，若单纯给予血必净治疗，难以达到预期疗效。CRRT是一种血液净化的方法，近年来被应用于肾衰竭、脓毒症临床治疗中，且取得了理想疗效。鉴于此，在本次研究中，分析对脓毒症患者应用血必净联合连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗的临床疗效及对其凝血功能、免疫机制的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2018 年6 月至2020 年6 月抽选我院收治的60 例脓毒症患者，按照计算机随机分配原则均分为两组，对照组与研究组，两组患者分别为30 例。对照组患者中，男18 例，女12 例；年龄26～70 岁，平均（52.10±9.63）岁；研究组患者中，男19 例，女11 例；年龄26～71 岁，平均（52.95±10.12）岁。通过对比两组的基线资料，分析结果得出P>0.05，可作对比。

纳入标准：①均已确诊为脓毒症；②年龄18～79岁；③所有患者均知情同意、自愿参与，且经我院医学伦理委员会审核批准。

排除标准：①妊娠、哺乳期患者；②存在免疫功能低下、慢性肾功能不全者；③依从性较低、不同意本次研究者。

1.2 治疗方法

对照组接受血必净治疗，患者入院后先给予常规抗感染、呼吸支持、抗凝、营养支持等治疗，随之再给予血必净注射液（生产厂家：天津红日药业股份有限公司；批准文号：国药准字Z20 040033；规格：10mL×5 支/盒）100mL，混合0.9%生理盐水100mL，静滴给药，静滴时间为30min，2 次/d。

研究组接受血必净+CRRT 联合治疗，本组患者的常规治疗方法以及血必净注射液用法用量均与对照组患者相同。同时再给予CRRT 治疗，选择连续性静脉血液透析滤过模式，经股静脉放置导管，设置透析参数：血流速率180～210mL/min，透析时长≥6h/d，置换液50～70mL/（kg·h），具体参数值需视患者实际情况而定。

1.3 观察指标

评价及对比两组以下指标：①疗效，分为显效、有效、无效；②凝血功能，记录活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、D-二聚体（DD）水平；③免疫机制，包括T 淋巴细胞亚群（CD4+）、（CD8+）、（CD4+/CD8+）；④炎性因子，采用酶联免疫吸附测定白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、降钙素原（PCT）水平。

1.4 统计学方法

数据纳入SPSS 22.0 软件分析，计量资料以t检验；计数资料用卡方检验，P<0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效对比

疗效总有效率方面，研究组高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组疗效对比[n（%）]

2.2 两组凝血功能对比

研究组的PT、APTT、DD 水平均低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组凝血功能对比（）

表2 两组凝血功能对比（）

2.3 两组免疫机制对比

研究组的CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组免疫机制对比（）

表3 两组免疫机制对比（）

2.4 两组炎性因子水平对比

IL-6、TNF-α、PCT 水平方面，研究组均低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组炎性因子水平对比（）

表4 两组炎性因子水平对比（）

3 讨论

脓毒症发病机制较复杂，有研究指出，脓毒症发生发展与凝血功能紊乱、炎性反应加重、免疫机制异常、肾脏毒素排泄功能障碍等存在相关性[3]。故而，改善凝血功能、调节免疫机制、抑制炎症是脓毒症治疗的关键。当人体内抗凝血机制遭到破坏后，且纤溶系统受到影响，则可导致凝血功能紊乱。脓毒症主要以急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭为典型临床表现。血必净注射液是一种较为常见的中药制剂，主要包含了川芎、红花、当归、丹参、白芍等中药成分。其中，川芎具有活血行气、祛风止痛之功；红花具有活血散瘀之功；当归具有调经止痛、补血活血之功；丹参具有活血祛瘀、通经止痛之功；白芍具有养血调经、柔肝止痛之功[4]。诸药合用，共奏活血行气、散瘀解毒之功。据现代药理研究发现，血必净注射液可抑制炎性反应，可抗内毒素，优化血流指标，从而进一步改善预后。血液净化不仅能够起到免疫调节、改善凝血功能的作用，还可发挥细胞屏障修复与保护、排出毒素或炎性物质的作用，已成为当前临床治疗脓毒症患者的首选方式[5]。CRRT 作为一种血液净化治疗模式，其治疗原理就在于通过人工构建而成的净化装置，将血液引出体外，采用血液透析滤过模式将中小分子炎性介质进行有效清除，以达到血液净化的目的。在CRRT 治疗中选择连续静脉-静脉血液滤过模式，可有效维持患者血流动力学稳定性，同时还可提高炎性介质以及溶质的清除程度，且有助于营养支持。经研究分析主要是由于CRRT 治疗中超滤性与吸附性高，且拥有着强大的液体置换作用，这样一来就能够将大中分子物质进行有效清除，例如大量的炎性介质、毒素等，最终有效控制脓毒症病情发展。CRRT 操作简单，具有连续性、缓慢性及等渗性，存在明显生理性优势，一方面可确保患者体内炎性介质得以有效清除，减少耗氧量，缓解肺间质水肿，继而增强携氧功能，优化氧合指数，另一方面还能够有效稳定电解质平衡，纠正酸碱异常[6]。CRRT 不仅能够减轻血管内皮功能受损程度，增强免疫，还能减轻炎症。当前，大部分指南中建议脓毒症患者存在酸碱紊乱、电解质异常与生命容量改变时可作为选择CRRT 治疗的指征[7]。有研究表明，对于给予早期CRRT 治疗的脓毒症患者，其1 个月内死亡率明显低于晚期CRRT 治疗的患者，由此可见早期CRRT 治疗对改善脓毒症预后，提高患者生存质量，降低死亡率就显得尤为关键[8]。

本研究表明，在疗效总有效率方面，研究组高于对照组，提示脓毒症患者应用血必净联合CRRT 治疗可改善其临床症状，从而进一步提高临床治疗效果。研究组的PT、APTT、DD 水平均低于对照组，提示应用血必净联合CRRT 治疗可改善凝血功能。T 淋巴细胞与脓毒症病情发展具有相关性，主要表现为IL-1 细胞因子生成受抑，Th2 漂移，从而导致细胞免疫功能出现异常[9]。一旦人体遭到病原菌感染，由细胞免疫介导的T 淋巴细胞则会分化，有效维持内环境稳定。研究组的CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组，CD8+低于对照组，提示应用血必净联合CRRT 治疗可有效调节免疫功能，提高脓毒症患者的免疫力。研究组的IL-6、TNF-α、PCT 水平均低于对照组，提示应用血必净联合CRRT 治疗可抑制炎性加速反应。经研究分析，可能是由于血必净注射液可发挥抗内毒素功能，且CRRT 可清楚炎性介质，避免细胞因子呈进行性瀑布样反应，最终降低炎性因子水平。孙杰[10]等在研究中对73 例脓毒症患者进行对照分析，分为血必净组与血必净联合CRRT 联合治疗组，结果发现联合治疗组的hs-CRP（超敏C 反应蛋白）、TNF-α、HMGB1（高迁移率族蛋白）浓度均低于血必净组，联合治疗组的CD4+、CD8+、淋巴细胞计数均高于血必净组，联合治疗组的MODS 评分、APACHE Ⅱ评分均低于血必净组；结论提示血必净联合CRRT 治疗脓毒症患者，能够明显改善免疫，促使炎性介质浓度下降，从而进一步控制病情。这与本次研究结论及结论基本吻合。

综上所述，对脓毒症患者应用血必净联合CRRT治疗，治疗优势明显，可改善凝血功能，有效调节免疫机制，且还可减轻机体炎症反应，是一种理想可靠的治疗选择，值得临床广泛借鉴。