分析导致脑外伤后再灌注损伤的临床因素

汝觅禄，文斌

（甘肃省天水市第一人民医院 神经外科，甘肃 天水 741000）

0 引言

随着我国国民收入的不断提高，城市化建设的进程也在逐渐推进，我国城市中车辆保有量正飞速增长，导致由各种意外事故引发的重度颅脑损伤患者的数量在近几年内大量增长[1]。本研究对重度脑损伤患者进行分析，探究再灌注损伤是否会使患者的病情恶化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院在2019 年6 月至2020 年6 月接收的脑外伤后再灌注损伤患者280 例的临床资料进行回顾分析。其中男204 例，女76 例，年龄4～73 岁，平均（32.5±6.8）岁；其中空中跌落受伤者29 例，车辆交通事故受伤者172 例，工伤者54 例，其他原因引发受伤者25 例。所有患者在送入医院时均处于昏迷的状态，且存在血气胸31 例、出现脾脏破裂16例、失血性休克45 例，出现脑疝209 例；并发上消化道出血34 例、呼吸道感染80 例、高钠血症3 例、肾功能衰竭7 例。并且有164 例出现单侧瞳孔散大，34 例出现双侧瞳孔散大。此外，经过CT 检查后，发现有弥漫性脑肿胀11 例，脑挫裂伤138 例，颅骨凹陷性骨折12 例，硬膜外血肿9 例。在入院治疗进过复查后，所有患者在CT 检查中均显示出存在脑梗死，其中梗死范围较大的有42 例患者作为观察组，其余患者均为小范围内的梗死作为对照组。

1.2 方法

根据患者出现的病情不同，采取相应的急救措施，主要包括开颅去骨瓣减压、血肿清除术、心肺复苏、抗休克治疗、凹陷性骨折复位术、脾脏切除或者修补术以及胸腔闭式引流术等，所有患者在接受急救治疗后进行补液、止血、抗感染以及清除机体内损害因子等治疗手段。

1.3 观察指标

使用格拉斯哥昏迷评分对患者治疗后的病情恢复进行评价，共涉及三个方面分别为语言反应、睁眼反应以及肢体运动，分别占总分15 分的5 分、4分、6 分。评判结果共分为五个级别：Ⅴ级：恢复良好，意识清楚；Ⅳ级：中残，轻度意识障碍；Ⅲ级：重残，重度意识障碍；Ⅱ级植物生存，重度意识障碍；Ⅰ级：患者死亡，无意识。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0 数据分析软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本次研究中所有的280 例患者均出现了脑梗死，根据格拉斯哥昏迷评分结果，观察组患者中有Ⅴ级0例、Ⅳ级3 例、Ⅲ级10 例、Ⅱ级9 例以及Ⅰ级20 例，对照组中Ⅴ级有87 例、Ⅳ级109 例、Ⅲ级35 例、Ⅱ级4 例以及Ⅰ级3 例。在分级为Ⅰ级、Ⅱ级分级患者的人数对比中，观察组患者比率显著高于对照组，差异较大，具有统计学意义（P＜0.05）；在评分结果为Ⅲ级的患者人数比例对比中，两组数据并未出现较大的区别，不存在统计学意义（P＞0.05）；在Ⅳ级和Ⅴ级患者人数比例的对比中，观察组患者显著少于对照组，具有统计学意义（P＜0.05），如表1 所示。

表1 两组格拉斯哥昏迷评分对比[n(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤患者在临床上很可能出现脑缺血再灌注损伤，其具体过程主要是指由于外伤导致患者脑部供血不足，引发脑细胞缺血，并经过治疗脑部恢复供血后，脑细胞由缺血导致的损伤反而更为严重的情况[2]。通常情况下，脑部缺血后再灌注损伤对人体最大的危害在于神经元遭到破坏以及脑部出现水肿，在临床上由于重型颅脑损伤所应发的因素各种各样，因此在进行治疗过程中造成脑灌注损伤的原因也是各不相同[3]。颅内压增高是脑外伤再灌注损伤患者的一种重要临床因素，由于脑外伤患者其头部通常会存在颅骨骨折、头部软组织挫伤、脑血管功能受损等病情，导致患者颅内压增高，而重度颅脑损伤患者此时又大部分处于昏迷状态，无法有意识地控制自己的行为[4]。导致此时患者的呼吸、吞咽等动作出现异常，出现误吸误咽的情况，从而引发静脉瘀血，进一步加重患者颅脑部压力异常的情况，如果不及时对这种恶性循环进行干预，患者将会出现严重的后果[5]。此外重度颅脑损伤患者的血管还可能由于痉挛导致静脉瘀阻，血液无法正常回流，导致脑部出现脑脊液的正常循环受到干扰，导致颅内压不断上升[6]。对于大多数由脑外伤引起的重型颅脑损伤患者来说，脑血管痉挛是患者脑部受损后最常出现的情况，并且由此而引发出的症状也极为严重和紧急[7]。有研究表明，出现脑血管痉挛的颅脑损伤在治疗预后中会出现非常严重的问题，对患者的康复极为不利，但是目前学术界还没有对脑血管痉挛的相关作用机理研究透彻[8]。

在本次研究中，所选取的280 例患者均出现了脑梗死的再灌注损伤，结果显示在分级为Ⅰ级、Ⅱ级分级患者的人数对比中，观察组患者比率显著高于对照组，差异较大（P＜0.05）；在评分结果为Ⅲ级的患者人数比例对比中，两组数据并未出现较大的区别（P＞0.05）；在Ⅳ级和Ⅴ级患者人数比例的对比中，观察组患者显著少于对照组，差异较大（P＜0.05）。由此可以得出患者出现严重后果甚至死亡的概率与患者出现脑梗死面积的大小表现出正相关。目前在临床上普遍认为患者脑部局部缺血后的3～6h 是急救患者的窗口期。脑缺血再灌注损伤的作用机理非常复杂，尤其是对于脑外伤患者，发病原因通常是由多种因素共同作用形成的：①自由基作用：自由基是指存在于人体内的活性氧成分，一旦人体的脑部由外伤导致缺血，其缺血部位的脑组织释放大量的自由基以及活化氧，并且由于脑部细胞缺氧而导致细胞正常功能出现障碍，无法合成抗氧化酶，使自由基和活化氧在脑组织内部大量堆集。而自由基过多会使细胞内染色体出现异常，核苷酸碱基匹配出现错误以及DNA 断裂。此外随着染色体异常的过程不断深入，细胞线粒体的功能也会受到影响，使细胞应急受损的情况恶化，最终引发脑细胞凋亡[9]。②钙超载：人体的钙离子含量由线粒体、内质网以及钙通道共同控制，在细胞相关系统正常运转下，细胞内外部的钙离子浓度差异极大。当脑部缺血、缺氧的情况下，细胞异常活跃隔离系统出现功能性障碍，导致细胞内部钙离子的远远高于正常水平，使得蛋白激酶C 受到激活，进一步加剧脑细胞缺氧的情况，最终导致脑细胞死亡。此外，线粒体内部钙离子过量会导致ATP 的合成受到影响，并且相关酶的活性也会受到抑制，也会导致脑细胞受到损害[10]。③兴奋性氨基酸毒性：谷氨酸、乙酰胆碱、天冬氨酸等酸性游离氨基酸是人体神经元内信息传递的主要神经递质，在正常的人类机体中，适量的兴奋性氨基酸就可以保证细胞的正常运转，但是在缺血、缺氧的环境内，其活性会受到强化，导致神经系统受到影响。有研究表明，神经毒性是通过引发神经细胞钙离子过载以及线粒体受损来致使患者出现再灌注损伤。④神经细胞凋亡：再灌注损伤的一个表现形式就是神经细胞凋亡，这种凋亡是由于机体内各种因素引发细胞正常死亡程序所导致的，相关的作用机理极为复杂，目前对其还并未有透彻的研究。但目前已知细胞的凋亡与细胞色素C、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3 等痛苦基因有着紧密的联系。⑤血脑脊液屏障受损：血脑脊液屏障位于脑室脉络丛，其作用是保证脑细胞的生存环境维持稳定，对人体脑部功能的正常运转有着重要的意义。在患者脑部缺血并再灌注后，为血管内皮细胞之间原本紧密的联系会因为白细胞和蛋白水解酶的作用而出现损伤，从而改变血脑脊液屏障的通透性，使脑细胞的外部环境出现异常，加重脑部细胞的损伤。

鉴于此，研究认为脑外伤再灌注损伤的临床因素包括：①脑组织在较长时间受压迫后，突然由手术恢复了脑部供血，导致脑部受再灌注损伤。②由于脑挫裂伤、血管裂开或断离导致脑部继发性受伤。③部分患者应用亚冬眠治疗后，体位恢复速度未得到有效掌控，使得脑部受到灌注。④由各种原因导致颅内压低于70mmHg，在经过抢救治疗后，患者脑部会无法避免出现再灌注伤。对于以上各种可能导致患者出现再灌注损伤的因素，医护人员在对患者进行抢救治疗时可以进行有针对性的预防治疗，主要包括：①患者出现事故后，需要立即送医，尽可能将患者处于低血压的时间缩短，并同时保证患者的脑灌注压维持在70mmHg 以上，同时对于血压本身就高的患者，要帮助其稳定血压，避免降压速度过快。②对于脑组织因各种因素受到压迫的患者，要避免突然解除这种压迫，对于血肿可先进行穿刺，释放部分压力后再进行切除，保证脑灌注压缓慢下降。③患者可服用维生素C、E 等药品，帮助机体降低自由基含量。④应用法舒地尔控制患者钙离子浓度，恢复一定的钙离子通道功能。⑤使用兴奋性氨基酸受体拮抗剂，改善患者缺血神经症状，降低神经减退性。

综上所述，由于重症颅脑损伤患者的病情通常极为复杂，有多种因素均可以导致患者出现再灌注损伤，并且通常这些因素还会共同作用，相互促进，严重危害患者的生命。因此，医疗人员在对患者进行救治时，需要仔细检查患者的病情，选择合适的药物的治疗方法为患者进行治疗，从而有效降低患者出现死亡的概率。