运动联合饮食干预糖尿病前期患者对糖脂代谢及血流动力学的影响研究

曾昭笔，曾志强，杨元生，胡勇光，李汉鹏，赖月榕，吕俊杰，容博晓

（1.广东省东莞市虎门镇社区卫生服务中心，广东 东莞 523900；2.广东药科大学附属第二医院/广州新海医院，广东 广州 510300）

0 引言

糖尿病前期(prediabetes,PD)是指正常血糖向2 型糖尿病进展的过渡阶段，包括糖耐量减退(impaired glucose tolerance,IGT)和空腹血糖调节受损(impaired fasting glucose,IFG)。PD 可以持续十年，甚至更长时间，PD 阶段长期高血糖将导致血管内皮损伤和器官供血。运动和饮食是糖尿病的基础治疗，为此，本文探讨非药物基础治疗对PD 患者糖脂水平和血管血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 研究资料

随机抽取2017 年1 月至2018 年1 月在我社区卫生服务中心和下辖站点诊治的糖尿病前期患者90例为研究对象。纳入标准：年龄18～85 岁；PD 诊断符合文献标准[1]；具有正常智力和自主活动能力；签订知情同意书。排除标准：已确诊糖尿病者[1]；智障、精神异常或生活不能自理者；合并严重的心肝脑肾等疾病者。本研究获得了社区卫生服务中心伦理委员会的批准。按不同干预方法随机分药物组30 例，男16 例，女14 例，年龄（59.65±8.72）岁，腰臀比（0.84±0.15），BMI（24.76±3.52）；运动组30 例，男15 例，女15 例，年龄（61.24±9.28）岁，腰臀比（0.85±0.22），BMI（25.15±4.27）；联合组30 例男16 例，女14 例，年龄（60.53±9.85）岁，腰臀比（0.85±0.19），BMI（24.83±3.75）。三组PD 患者的性别、年龄、腰臀比、BMI 等均有可比性(P＞0.05)。

1.2 干预方法

所有患者干预总疗程为24 周。

1.2.1 药物组

二甲双胍片(中美施贵宝公司，国药准字H20023371)干预起始量0.25g/次，3 次/日，餐后口服，逐渐增加药量达到目标剂量，0.5g/次，3次/日。每次随访登记不良反应，不能耐受者退出研究。

1.2.2 运动组

干预方式[2]采用慢跑或快步走形式，先适应性运动1 周，强度为20%～30%储备摄氧量(oxygen uptake reserve,VO2R)，第2 周起正式干预，依个人适应性运动情况推荐中等或较大强度有氧运动为主，强度为40%～59% VO2R 或储备心率(HRR)。运动频率为每周5 次，每次30～60min。采用心率和主观疲劳感觉(Brog 评分在11～13 分之间，即“尚且轻松”到“有些吃力”之间)监测运动强度，通过调整步频来达到处方强度要求的心率。采用现场或远程监督与患者自我监督相结合的方法实施运动干预。建立微信群，每周询问患者运动处方执行情况。缺勤超过50%者退出研究。

1.2.3 联合组

采用运动干预+饮食干预，运动干预如1.2.2。饮食干预：采用《24 小时膳食回顾询问表》，记录连续3 天研究对象进食的食品种类及数量。将膳食调查表输入《“营养之星”专家系统》软件，评价和计算出患者每月各种营养素的摄入量、三大营养素的供热比，结合个人喜好制定科学的多样化食谱，食谱每月调整一次。对BMI＜25kg/m2的患者热量按30kcal/kg·day 计算，而BMI ≥25kg/m2的患者鼓励他们每月减体重0.5～1.0kg，直到体重达标。连续1 周未按食谱进食者退出研究。

1.3 观察指标

收集患者的年龄、性别、身高、体重、腰围和臀围等一般资料，清晨空腹采血8mL，低温离心取上清液，采用全自动生化分析仪检测血清FPG、In、2h PG、TG、LDL、HbA1c、Hcy 和hs-CRP 水平，计算患者的胰岛素抵抗指数(Homa-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5)和腰臀比。多普勒彩色超声测颈总动脉内径(ID)、内中膜厚度(IMT)、收缩期峰值流速(PSV)和舒张期最低血流速(EDV)进行比较分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 血清学指标比较

三组PD 患者干预前的血糖、血脂、Hcy 和hs-Crp 水平均明显升高，经二甲双胍片、饮食和运动干预后PD 患者的各指标均下降，联合组效果最明显（P＜0.05），见表1。

表1 各组患者血清指标干预前后对比(n=30 例)

2.2 颈总动脉彩超结果比较

三组PD 患者干预前的血管IMT 增厚、ID 变小、PSV 升高和EDV 降低，经二甲双胍片、饮食和运动干预后三组PD 患者的血管指标改善，IMT 变薄、ID增大、PSV 下降和EDV 升高，联合组各值改善明显 (P＜0.05），见表2。

表2 各组患者干预前后颈总动脉指标比较(各组n=30 例)

2.3 不良反应比较

药物组患者中有3 例转氨酶升高，经护肝治疗后正常，3 例患者出现腹泻，经调整药物剂量和止泻治疗后症状缓解；运动组1 例患者拉伤小腿肌肉，休息2 天后康复；联合组1 例患者出现低血糖，经口服补糖后症状缓解。三组患者均无严重不良反应和退出研究者。

3 讨论

糖尿病前期(PD)与人口学特征和行为生活方式显著相关[3]，近年来PD 的发病率逐年提升，PD 是2 型糖尿病发生的必经阶段，大约经历10 年时间PD可进展为T2DM。Hcy 升高与血糖和血脂水平以及血管内皮功能密切相关[4]。高Hcy 参与损伤血管内皮、促进血管平滑肌细胞增殖、减少血脂消耗、增强血小板功能和促进血栓形成。hs-Crp 含量与血管内皮功能不全相关[5]。hs-Crp 通过与脂蛋白结合、激活补体系统、产生炎症介质、释放氧自由基和造成血管内膜损伤等参与动脉粥样硬化斑块形成过程。本研究显示PD 患者干预前血糖、血脂、Homa-IR、Hcy和hs-Crp 均高于正常，彩超显示颈总动脉IMT 增加，内径变小，PSV 增快，而EDV 下降。PD 早期糖脂代谢紊乱引起慢性高血糖、高血脂导致血流动力学改变致使患者的血管内皮细胞受损和功能紊乱，最终引起动脉硬化、官腔变小、血液高凝状态、血流速度减慢和微血栓形成。PD 已成为我国突出的公共健康问题。

糖脂代谢紊乱是PD 血管并发症的病因。改变生活方式(饮食和运动)是糖尿病防治的基石，相对风险可降低40%～70%[6-7]。饮食联合运动治疗T2DM的依从率及HbA1C 达标率升高，二者是改善糖脂代谢的重要手段[8]。控制碳水化物摄入直接减少葡萄糖的产生，从源头降糖是治疗PD 的基础。有氧运动可降低PD 人群2hPG 和Homa-IR[9]、增强胰岛素敏感性及骨骼肌对葡萄糖的转运能力，还能保护心血管[10]。PSV 越大提示血管狭窄越明显，在血流不变的情况下，管径越小则流速越快。与干预前比较，我们发现运动、饮食和药物干预后PD 患者的血糖、血脂、Homa-IR、Hcy 和hs-Crp 水平均下降，颈总动脉IMT 变小、内径扩大、PSV 变慢、EDV 增快，联合组PD 患者效果最显著。运动改善了线粒体功能和胰岛素抵抗并增加葡萄糖转运蛋白4 的表达[11-12]，同时改善了颈动脉压力和血流动力[13]。因此，应鼓励PD 患者每天至少活动或运动60min[14]，如能配合饮食控制则效果更佳。

综上所述，糖尿病前期糖脂代谢紊乱诱发血管内皮损伤和血流动力学改变，甚至导致微血栓形成，运动联合饮食干预PD 能有效促进糖脂消耗，降低血液粘稠度，减轻或避免损伤血管内皮，最终改善机体血流动力学。非药物联合干预PD 具有不良反应少、操作安全、疗效确切等优点，适合在社区推广应用。