达芬奇机器人房间隔缺损修补术患者围手术期呼吸功能训练的临床效果研究

黄娟，谢家湘

（江苏省人民医院 心脏大血管外科，江苏 南京 210029）

0 引言

近年来，随着医学科技的不断发展，微创技术已经深入人心，达芬奇机器人心脏手术的临床效果已经得到证实[1]。达芬奇机器人心脏手术有创伤性小，出血少，定位准确，操作精细，术后恢复快等优点[2]。虽然优点众多，达芬奇机器人手术还是存在一些问题，由于手术过程中单肺通气，术后右侧肺容易发生肺不张，肺部感染，低氧血症等肺部并发症[3]。针对存在的这些问题，本实验对达芬奇机器人房缺修补术患者进行围手术期呼吸功能训练，并观察其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2019 年1 月至2019 年11 月达芬奇机器人房间隔缺损修补术患者35 例，随机分为试验组（n=17）和对照组（n=18），其中试验组男8 例，女9 例，年龄16～57 岁；对照组男10 例，女8 例，年龄20～55 岁，两组患者性别、年龄无统计学差异（P＞0.05）。纳入标准：①根据体征，心脏彩超，胸片和胸部CT 确诊，首次行心脏手术的患者；②心脏功能分级Ⅱ-Ⅲ级；③无感染性心内膜炎；④年龄＜60 岁；⑤心脏射血分数＞40%。排除标准：术前有肺部感染，肺功能不全的患者。所有患者均签署知情同意书，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组(n=18)，采用常规护理措施，即在术前三天，护理人员教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，嘱患者练习4 次/日，每次10 分钟，并检查练习效果；术后拔出气管插管后常规拍背，咳痰，每日5～7 次。试验组(n=17)，在常规护理的基础上，自入院开始用激励式肺量计进行呼吸训练和改良腹式呼吸，术后拔除气管插管后即进行呼吸功能训练。采用激励式肺量计呼吸功能训练术前常规使用，在患者完全掌握使用方法时，患者使用激励式肺量计10 次，记录每次最大吸气量，求出10 次的平均值，作为初始值。训练量为每日4 组，每组30 次，（呼吸训练器与正常呼吸按2:1 执行），其中每呼吸训练10 次，停下休息5 分钟后再继续；术后拔除气管插管后，用激励式肺量计进行呼吸功能训练，拔管后第1 天为初始值的50%，第2～3 天为初始值的70%，第4 天开始为初始值的100%。训练量为每日4 组，每组30 次，训练时患者以自觉稍累、无呼吸困难、心率较安静时增快＜20 次/min、收缩压增加＜20mmHg、呼吸增快＜5 次/min，即Borg 评分11～13分为宜。训练量为每日4 组，每组30 次，（呼吸训练器与正常呼吸按2:1 执行），其中每呼吸训练5 次，停下休息5 分钟后再继续。

改良腹式呼吸，即将腹式呼吸和缩唇呼吸结合在一起进行训练，患者取半卧位，全身放松，双手放于腹部之上，先将气吐干净，然后用鼻子缓慢吸气，当吸气时腹部向外膨隆，呼气时，腹部向内凹陷，再缩唇缓慢吐气，并且吸呼比为1:2，当患者完全掌握腹式呼吸后，即进行抗阻训练，即在患者腹部放置0.5kg 沙袋，进行腹式呼吸训练。每日三次，每次15min。训练时患者以自觉稍累、无呼吸困难、心率较安静时增快＜20 次/min、收缩压增加＜20mmHg、呼吸增快＜5 次/min，Borg 评分11～13 分为宜。

1.3 观察指标

标本采集和指标测定：入院当日(T1)、拔管后72h(T2)、拔管后120h(T3)，3 个时间点经左侧桡动脉穿刺置管处抽取动脉血测定血气分析，记录氧分压(P02)、二氧化碳分压(PC02)；第1 秒内用力呼气总量（FEV1）和用力肺活量（FVC）；测定最大吸气量；观察患者机械通气时间及有无呼吸道并发症发生。

1.4 统计学方法

本研究观察数据资料均采用SPSS 22.0 统计展开分析，采用百分比为计数资料，并进行卡方检验。计量资料用均数±平均数表示，进行t检验。P＜0.05 表示差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组患者入院当日(T1)、拔管后72h(T2)、拔管后120h(T3)，这3 个时间点血气分析比较

两组患者入院当日氧分压(P02)和二氧化碳分压(PC02)，无显著差异（P＞0.05）。拔管后72h 和拔管后120h，试验组P02显著高于对照组（P＜0.01），且试验组P02在拔管后120h 相较拔管后72h 提升更显著。此外，拔管后72h 和拔管后120h，试验组PC02低于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义，见表1。

表1 两组入院当日（T1）、拔管后72h（T2）、拔管后120h（T3）血气分析比较

2.2 两组患者入院当日(T1)、拔管后72h(T2)、拔管后120h(T3)，这3 个时间点肺功能的比较

两组患者入院当日肺功能各项指标无统计学差异（P＞0.05）。拔管后72h 和拔管后120h，试验组FEV1、FVC 和最大吸气量均显著高于对照组（P＜0.01），且拔管后120h 相较拔管后72h 各项指标提升更显著，见表2。

表2 两组入院当日（T1）、拔管后72h（T2）、拔管后120h（T3）肺功能比较

2.3 两组患者呼吸机辅助时间比较

两组患者机械通气时间无显著差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者机械通气时间比较

2.4 两组患者术后肺部并发症比较

实验组患者术后肺部感染、肺不张、低氧血症的发病率明显低于对照组，见表4。

表4 两组患者术后肺部并发症比较

3 讨论

达芬奇机器人心脏手术目前采用的是双腔气管插管或者单腔气管插管单肺通气，手术方法是从右侧第6 肋间腋前线进入胸腔，所以术中患者右肺塌陷，左肺单肺通气[4]，术后萎陷侧肺经历肺萎陷/复张、缺氧/再灌注损伤，导致肺泡毛细血管壁受损，血管壁通透性增加，大量氧自由基和炎性因子产生及释放。同时，单肺通气（OIV）所造成的肺内分流、通气/血流比例失调、气压伤等也可导致氧自由基和炎性因子的产生与释放，诱发氧化应激反应和炎症反应，最终导致急性肺损伤（acute 1ung injury，ALI)，发生肺不张[5]。另外，患者因为术后疼痛[6]，咳嗽咳痰无力等多种原因，易发生肺部感染[7]等并发症。

深而慢的呼吸模式，是心脏手术后理想的呼吸模式，术前呼吸功能训练的重点是锻炼呼吸肌的功能[8]。如果发生肺不张，通气量不足，则无法预防肺萎陷，容易发生肺泡塌陷，进而影响肺通气功能。本研究在患者入院时对患者进行呼吸功能训练，采用激励式肺量计进行呼吸功能训练，激励式肺量计能够使患者保持深而慢的呼吸模式，并且能够调动所有呼吸肌参与到呼吸运动中，进行力量训练，增强呼吸肌耐力及肌力[9]。激励式肺量计能够最大程度的促进胸廓及肺扩张，改善通气/血流比率，提高摄氧能力，同时能有效提高胸廓和肺的顺应性，防止肺泡塌陷，预防肺不张的发生[10]。此外，改良腹式呼吸，将腹式呼吸与缩唇呼吸结合起来，缩唇呼吸能够减慢气流呼出速度，能够提高气道内压力，从而防止小气道及肺泡过早发生闭合及塌陷，提高肺通气功能。而腹式呼吸，则可以锻炼膈肌，提高膈肌上下运动幅度，胸腔容积扩大，进一步促进肺扩张，同时可以减小呼吸阻力，减少呼吸肌做功，提高潮气量和肺通气量，减少功能残气量，改善呼吸功能[11]。并且在缩唇腹式呼吸的基础上，在患者腹部放置0.5kg 沙袋，目的是通过负重训练，对膈肌进一步加强训练。激励式肺量计与改良腹式呼吸结合在一起对患者进行呼吸功能训练主要优点在于：①呼吸功能训练过程中需要关注的要领较多，患者全面掌握有难度，采用改良腹式呼吸功能训练并结合激励式肺量计，方法明确，患者容易掌握操作要领，并可以独立开展训练；②可以制定训练目标及训练量，循序渐进，提高训练的有效性；③患者通过激励式肺量，能够直观看到训练效果，因此可以提升患者战胜疾病的信心。

本研究结果显示，试验组拔管后72h 和120h，P02显著高于对照组，且拔管后120h 相较拔管后72h，P02提升更显著。说明围手术期的呼吸功能训练，能够有效改善患者血气，促进患者气体交换功能的恢复，并且随着术后训练时间的延长，肺有效扩张，改善效果更显著。试验组拔管后72h 和120h，FEV1、FVC 和最大吸气量显著高于对照组，且拔管后120h 相较拔管后72h，各项值提升更显著。说明经过围手术期的呼吸功能训练，可以有效改善患者氧合，提高患者肺功能，并且随着术后有计划的，循序渐进的呼吸功能训练，患者呼吸功能改善效果越来越显著，这与吴华[12]等人的研究结果一致。此外，研究结果显示，两组患者机械通气时间无显著差异，但试验组术后肺不张、肺部感染和低氧血症的发病率明显低于对照组，这说明围手术期呼吸功能训练不能缩短患者术后机械通气时间，但是能够促进患者将远端气道内分泌物排出，防止分泌物积聚于肺内，促进肺扩张，改善通气/血流比例，改善氧合，从而降低肺部并发症的发生率。

综上所述，对行达芬奇机器人房间隔缺损修补术的患者进行围手术期呼吸功能训练，能够有效改善患者术后血气，提高患者肺功能，促进患者术后快速康复，并且还能有效降低术后肺部并发症的发生率，临床效果显著，值得推广。