精准肝切除术对原发性肝癌患者残肝功能及免疫因子的影响研究

叶伟杰，陈家阳，林树文，洪晓城，吉成岗，何应新

（东莞市滨海湾中心医院 普通外科，广东 东莞 523000）

0 引言

临床将原发性肝癌也简称为肝癌，疾病早期症状无典型性。大部分患者在确诊，病情已发展至中晚期阶段，疾病死亡率高、预后差[1]。现临床治疗此疾病的主要方式则为肝癌切除术，因病灶体积大，对附近组织和结构会造成压迫，加大切除难度，出血量高、并发症多、预后差。因此，传统肝癌切除术的应用推广出现局限性。随着医学技术发展，已有报告显示[2]，精准肝切除术可在彻底清除病灶时，确保残余肝功能良好，且免疫功能较为稳定。但目前此方面报告较少，现纳入40 例原发性肝癌患者分组重点讨论此点。

1 资料及方法

1.1 一般资料

按治疗方式分组40 例原发性肝癌患者。入选标准：①各患者均满足《CSCO 原发性肝癌诊疗指南》[3]中原发性肝癌判定标准；②手术前均未接受放化疗等治疗；③均签字接受此次治疗方式。排除标准：①术前血压、血糖不稳定者；②合并其他器官功能异常者，如肾脏、心肺等；③内分泌机制异常者；④凝血功能异常者；⑤门静脉肉眼癌栓着；⑥存在转移性肿瘤者；⑦中途转其他方式治疗者。对照组：病灶直径5.2～8.6cm，平均为（6.3±0.2）cm，年龄45～69 岁，平均为（56.3±1.2）岁，女性9 例，男性11 例；观察组：病灶直径5.2～8.9cm，平均为（6.8±0.3）cm，年龄44～69 岁，平均为（56.8±1.1）岁，女性10 例，男性10 例。基本资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

各患者术前均接受B 超、CT 等检查病灶包膜、大小、位置等状况。手术均在全麻下进行。观察组接受精准肝切除术治疗，术前需用3D 虚拟肝脏模型，明确病灶大小、病灶位置、病灶与附近组织关系，评估切除肝大小，规划手术方案。患者平卧，右侧肋缘部位做切口，顺次进入腹部，明确肝脏有无腹腔积液、是否硬化、肝门淋巴结肿大等状况。用B超检查病灶与附近管道关系、病灶大小、病灶位置等。按照术前手术方案和B 超检查结果，针对行肝断切除者或半肝切除者，用B 超探查肝段血管，明确预切线部位。选择性阻断肝断门静脉与肝动脉分支，明确肝断界线后，顺着分界线离断肝实质。完全切除肿瘤后，尽量避免损伤附近脉管结构完整性和功能。术中B 超监测，做肝断染色，按照染色结果进行精准解剖性肝断切除。若病灶体积大或位置特殊则需实施半肝切除术，将肝周韧带做游离处理。解剖肝门，选择性阻断第一肝门肝右动脉和门静脉右支，暴露右半肝、左半肝缺血线后，B 超探查肝中静脉，明确在其左侧或右侧时，用电刀标记肝切除线，离断肝实质，暴露肝中静脉，解剖性切除肝。用超声刀或超声吸引刀根据缺血线，加以钳夹法游离病灶，离断肝实质。结扎或缝扎管道，用纱布贴敷止血。切除病灶后，断面用氩气喷凝，并对拢缝合。明确无活动性出血、无胆汁漏时，则可关腹，尽量不置入引流。

对照组接受传统肝切除术治疗，平卧，在右侧肋缘相应部位做切口，顺次进入腹部，明确肝脏有无腹腔积液、淋巴结肿大、质地等状况。把肝附近韧带做游离处理，阻断肝门，电刀在病灶附近1-2cm部位标记切线，止血处理断面后，对拢缝合后，置入引流，关腹。

各患者术后均接受常规保肝、化痰、抑酸等干预，常规禁食物和水。

1.3 指标判定

术前、术后5d 时抽取其空腹静脉血液5mL，离心处理标本后，用流失细胞仪测定其免疫功能指标，包含NK 细胞、CD8+、CD4+、CD3+。用全自动生化分析仪测定其肝功能指标，包含ALB、AST、ALT、TBIL。

1.4 统计学方法

NK 细胞、CD3+、ALT、TBIL、AST 等计量数据（）输入到统计学软件（SPSS 22.0 版本）中，用t检验，若P＜0.05，则有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能指标

术前肝功能指标无统计学差异（P＞0.05），术后，观察组AST、ALT、TBIL 低于对照组，ALB 高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 比较肝功能指标（）

表1 比较肝功能指标（）

2.2 免疫功能指标

术前免疫功能指标无统计学差异（P＞0.05），术后，观察组NK 细胞低于对照组，CD4+/CD8+、CD3+高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 比较免疫功能指标（）

表2 比较免疫功能指标（）

3 讨论

临床治疗肝癌的主要方式则为外科手术，肝切除术、肝移植术、肝切除术均为常规治疗方式。传统肝切除术多用于治疗病灶直径≤3cm 的病灶者，患者生存时间长[4-5]。但针对病灶直径＞5cm 病灶者，肝储备能力差，多合并术后肝容量小、肝硬化等症状，手术难度和危险性具比小肝癌治疗难度大。近年有报告显示[6-7]，精准肝切除术治疗原发性肝癌，患者免疫因子指标更稳定，残肝功能恢复更好。本研究结果显示，观察组肝功能低于对照组，免疫指标优于对照组，提示精准肝切除术治疗原发性肝癌，肝功能、免疫因子恢复更理想。精准肝切除术理念和体系涵盖了手术治疗的术前规划、评估、术中操作、术后干预等过程。术前评估患者病情，用3D 虚拟手术方案，评估肝脏剩余功能，避免切除过大体积，导致肝功能衰竭等状况[8]。术中三维重建肝脏，手术者可直观的评估病灶附近关系、病灶位置、病灶大小等，确认胆管、肝后下腔静脉、病灶大小等部位是否受病灶侵袭，了解病灶供血血管，模拟手术场景，说需离断或可能损伤的血管，评估可预见解剖结构[9]。因大肝癌者，病灶体积大，一般需实施半肝切除、左三叶、右三叶切除。同时，精准肝切除手术中，除常规操作外，可精准解剖第一肝门、第二肝门、第三肝门，骨骼化重要脉管结构，对针对性阻断肝血流有利，无需实施常规Pringle 肝血流阻断[10-12]。Pringle 法阻断入肝血流时，残余肝功能会受损害，恢复血流后，肝脏缺血再灌注会受到损伤，延缓肝功能恢复速度。术中，提前离断，避免术中反复挤压病灶，导致医源性扩散，减少术后病灶转移危险性[13-14]。此外，患者在接受肝切除术治疗，机体会出现严重应激反应，免疫功能受到影响，进而降低术后康复速度，而精准肝切除术治疗，可让患者免疫功能指标更为稳定，利于疾病康复。

综上所述，临床治疗原发性肝癌可采用精准肝切除术，此方式相比于传统肝切除术，患者术后残肝功能恢复更好，免疫因子更稳定，疗效理想。