依诺肝素、华法林及利伐沙班预防骨科手术后深静脉血栓的临床效果比较

杨增林

（河北省廊坊市固安县人民医院 骨科，河北 廊坊 065500）

0 引言

骨科手术往往涉及严重的创伤、应激以及长期卧床、制动等，术后患者易出现深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）等症状，进而继发肺栓塞(pulmonary embolism,PE)、血栓后综合征(post-thrombosis syndrome，PTS)等，严重时可危及患者生命[1]。早期药物干预是DVT的重要防治手段，依诺肝素属于常用的低分子肝素类抗凝剂，生物利用度高、剂量可调节、使用方便，但多为注射剂型；华法林属于双香豆素类中效抗凝剂，具有良好的抗凝血效果，但起效较慢有时需要与肝素类药物配合使用以达到理想效果；利伐沙班则属于间接Xa 因子抑制剂，每日一次应用方便，还可用于肝素诱发的血小板减少等，近年来临床应用逐渐增多[1-3]。本文即针对接受骨科手术的患者应用以上三种不同的抗凝药物，以比较其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 资料

将2019 年6-12 月于我院接受骨科手术治疗的120 例患者（年龄35～72 岁）随机均分为3 组，所有患者均意识清醒可顺畅沟通、知情且同意，经彩色多普勒检查术前无DVT，均未合并有其他严重疾病，详见表1。组间性别、年龄、骨折类型、骨折时长等基础资料无显著差异（P>0.05）。

1.2 方法

术前及术后，三组患者分别给予依诺肝素注射液、华法林钠片及利伐沙班片进行围术期抗凝预防治疗，详见表2。

表1 基础资料（例； ）

表1 基础资料（例； ）

表2 患者用药方案

比较术后7d 三组的深静脉血栓发生率、不良反应发生率及血浆D-二聚体（D-D）水平。以均数及标准差（）、百分率（%）等形式呈现数据；并在SPSS 19.0 软件中以t检验、卡方检验等分析数据；采用双边检验，α=0.05。

2 结果

术后7d 内组间的深静脉血栓发生率、血浆D-D 水平以及不良反应总发生率差异显著，且三项指标的数值利伐沙班组<依诺肝素组<华法林组(P<0.05)，组内各种骨折类型间的各项指标无差异(P>0.05)。DVT 出现在术后1～3d；利伐沙班组未发生DVT、出血及血小板减少，依诺肝素组未发生出血。数据详见表3、4、5。

表3 两组深静脉血栓发生率（n；%）

表4 患者D-D 水平（μg/L； ）

表4 患者D-D 水平（μg/L； ）

表5 患者用药后不良反应发生率（n；%）

3 讨论

DVT 时，血凝块在静脉血管内形成，其病变基础是静脉损伤、静脉脉血流瘀滞以及血液高凝状态等，大多发生于人体处于制动状态时，尤其是经历骨科大手术之后，为临床常见的可致死性并发症[1-2]。如何预防以及治疗DVT 是临床亟待解决的重要问题。本文即针对接受骨科手术的患者尝试给予不同的常用抗凝药物并对其疗效加以比较，以达到更为理想的效果。

结果显示，三种药物均能够有效地预防及治疗骨科手术后深静脉血栓，其中利伐沙班综合效果最佳(P<0.05)，组间不同骨折类型对本文评价指标无明显影响(P>0.05)。这与此前的一些文献结论相一致，即适时适量地给予抗凝药物可降低患者体内的血栓风险[3-7]。本文中，DVT 出现在术后的1-3d，利伐沙班组未发生DVT，表明早期干预取得了有益效果，也提示术前及术后早期干预的重要性。

术前抗凝药物干预，如术前皮下注射低分子肝素类药物可以预防DVT 的形成，但是同时也会增加手术过程中的出血风险，手术后伤口皮下渗血、感染等风险也会相应增高，因此，在骨科手术围术期内临床医师要权衡血栓栓塞与严重出血的风险[1-3]。停用抗凝药物则直接加大了术后血栓栓塞的危险系数，摸索不同的药物种类与使用方法或成为一种新的思路与研究方向。徐红青等[5]、刘凤林等[6]就曾指出，目前骨科手术患者围术期预防血栓存在诸如药物品种、给药时机、疗程、给药剂量不合理及不重视用药禁忌症等不合理用药现象，因此应根据相关"指南"专家共识以及药物说明书，严格制定并执行抗凝药物使用规范及评价标准，可通过医嘱审核、全程监测、病案管理等措施对治疗效果进行保障。魏俊强等[7]研究发现髋部骨折患者围术期血栓在伤后3d 内和术后第1d 发生较为集中，在此期间及时应用药物预防可有效降低围术期下肢静脉血栓发生率，且在手术前预先给予抗凝药物效果显著优于术后再行抗凝治疗。这项研究提示骨科医师应抓住DVT发生窗口期，并及时给予适当干预。此外，合理、科学的监测指标也将为骨科手术后DVT 的防治助力。除了直观的DVT 发生率以及并发症发生率外，陈三乾等[8]还观察了抗凝药物对于患者凝血酶指标，如PT、APTT 等的影响，从生理学层面关注患者体内的高凝状态。本文则是关注了患者血浆中D-D 水平的变化及差异情况。D-D 是交联纤维蛋白的特异性降解产物，是确定体内有无血栓形成和继发性纤溶的重要指标[9]。D-D 水平的变化情况从另一角度佐证了抗凝药物的临床效果，从不同维度体现了患者体内的纤溶状态，且操作简便、易于实现动态监测，可为临床所用。恶性肿瘤，如肺癌患者的血浆D-D 水平也会有显著增高，临床需要予以鉴别[9]。

抗凝药物所引发的不良反应多发，应当予以重视并尽量避免，尤其是严重出血。华法林易导致患者用药后出血，具有一定程度的安全隐患，需要严密监控患者的INR 以随时调整剂量、在防控出血风险与抗凝效果间权衡[4]。本文中，利伐沙班及依诺肝素不良反应发生率均低于华法林组，尤无出血发生，体现出较好的安全性。依诺肝素组中有2 例患者发生了血小板减少，表明使用低分子肝素类抗凝药物时，这是一项需要提起注意的用药后反应。马新喆[10]创新性地将注射用依诺肝素钠粉剂加入到PMMA 骨水泥中，不仅满足了骨水泥临床应用的生物力学要求也有效地缓解了肝素类药物所引发的出血等不良反应。为了避免药物带来的不良反应，有研究者还尝试了借助抬高患肢、改善不良生活方式、梯度压力弹力袜等多种不同方式来辅助预防血栓的发生[1-2,6]。本文发现制定合理的用药策略也是可以将药物不良反应控制在可接受范围之内的：本文最高的不良反应总发生率为22.5%，当然更大样本的数据有待进一步收集并对本文的结果予以验证。另外，由于抗凝药物疗程不止于7d，后续的跟踪随访将能够提供更多的数据，以充分展现不同抗凝药物预防DVT 的治疗效果及其所引发的不同程度的不良反应。虽然本文中DVT 发生在术后1-3d，但长期制动后下床活动仍然存在很高的风险，因此坚持足疗程抗凝治疗也是合理用药策略的一部分，严密注意并提示患者按时按量用药，尤其口服药物的漏服应严格避免。

综上所述，本文对需接受骨科手术的患者实施手术前抗凝药物依诺肝素注射液、华法林钠片及利伐沙班片干预，显著降低了患者深静脉血栓的发生风险，且发现利伐沙班是综合效果较好的抗凝药物。