CT 引导下经引导鞘肺活检术对肺外周结节的诊断价值

何杰，李小燕，余觅，任召强，孙建

（成都医学院第一附属医院 呼吸与危重症医学科，四川 成都 610500）

0 引言

肺癌是全世界发病率及死亡率最高的肿瘤[1]。在我国，大多数周围型肺癌患者因为早期临床症状不明显，确诊时已为晚期，5 年生存率及生活质量极低[2-3]。因此，对于肺癌的早期筛查并确诊显得尤为重要。近年来，随着支气管镜已广泛应用于肺部占位性病变的诊断，但对于外周型肺孤立性结节（solitary pulmonary nodules,SPN）的诊断率仍然较低[4-6]。多项研究结果表明[7-9]，超细支气管镜、支气管超声、X 线、CT 机等引导设备结合引导鞘可帮助提高肺活检的准确率，但支气管超声设备较贵，难以在基层医院开展，且阳性率有待进一步提高。本研究回顾性分析CT 引导下经引导鞘肺活检（CT-GS-TBLB）、支气管超声引导下引导鞘肺活检(EBUS-GS-TBLB)的诊断率及相关并发症，旨在讨论CT-GS-TBLB 对SPN 的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回 顾 性 分 析2017 年1 月1 日 至2019 年3 月2日于成都医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科门诊及住院患者，胸部CT 显示单个、边界清楚、密度较高或磨玻璃样影、直径小于3.0cm 且周围有含气肺组织包绕的阴影，该病灶在常规气管镜（产品名称：视频气管插管镜，型号：ENF-20，规格：5.2/2.2，珠海视新医用科技有限公司）检查下未发现明显病变（包括气道内新生物、管腔狭窄和黏膜病变等），但需行支气管肺组织活检，并无支气管镜的操作禁忌症，按照就诊的顺序纳入研究分析。根据操作方法的不同，将患者分为CT-GS-TBLB 组、EBUS-GSTBLB 组。本研究总共纳入104 例患者。其中，男50例，女54 例，年龄17 ～70 岁，平均（61±10.2）岁。两组患者年龄、性别和病灶大小比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的基本状况比较

1.2 仪器及各种设备

①可弯曲支气管电子镜（产品名称：视频气管插管镜，型号：QG-3430，规格：规格：4.2/2.0，珠海视新医用科技有限公司）；②引导鞘套装（型号：K-203, 日本奥林巴斯公司）；③奥林巴斯杯状活检钳；④病理标本固定液：10%甲醛；载玻片；试管；⑤CT 机（Definition AS，德国西门子公司）；⑥径向超声探头（直径1.8mm，日本奥林巴斯公司）。

1.3 操作步骤

1.3.1 术前准备

患者在术前禁食禁水6 h，雾化吸入2 %利多卡因2 mL，静脉注射咪达唑仑（0.03 ～0.04 mg/kg）和芬太尼（10 ～12 μg/kg），体位成仰卧。

1.3.2 CT-GS-TBLB 组

术前行1mm 层厚胸部CT 检查，以确定病灶位置，根据CT 影像人工制定出到达病灶的路径。插入可弯曲支气管镜，插入引导鞘，将气管镜固定在患者鼻腔处，并将引导鞘固定于气管镜活检通道入口，复查CT，调整管鞘和气管镜位置，置鞘管于病灶中心或周围，继续将气管镜固定在患者鼻腔处，并将引导鞘固定于气管镜活检通道入口，置入活检钳行肺活检，活检次数约5 次。最后将组织标本放入10 %的甲醛溶液中固定及涂片送病理检查。

1.3.3 EBUS-GS-TBLB 组

术前同CT-GS-TBLB 组，行1 mm 层厚胸部CT 检查，以确定病灶位置，根据CT 影像人工制定出到达病灶的路径，插入可弯曲支气管镜，插入引导鞘，通过引导鞘管置入支气管超声探头，并逐渐靠近病变位置以获取超声图像，根据监视器显示的超声图像，调整探头和引导鞘，选择病灶完全包绕探头的位置后，将气管镜固定在患者鼻腔处，并将引导鞘固定于气管镜活检通道入口，从鞘内取出探头，而引导鞘保留原来的位置，再次置入活检钳，完成肺活检。活检次数约5 次，最后将组织标本放入10 %的甲醛溶液中固定及涂片送病理检查。操作时间计算：由静脉注射咪达唑仑开始计算到活检结束。

1.3.4 病理结果和诊断结果

比较两种方法活检病理结果和最后诊断结果的符合程度，最后诊断结果通过胸外科手术切除病灶行病理检查或者随访2 年至临床治愈确诊。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 标本大小

CT-GS-TBLB 组及EBUS-GS-TBLB 组标本大小分别为（2.8±1.2）mm2和（2.9±1.3）mm2，比较差异无统计学意义（t=0.560，P=0.45）。

2.2 诊断率

CT-GS-TBLB 组EBUS-GS-TBLB 组的诊断率分别为86.5 %（45/52）和65.4 %（34/52），CT-GS-TBLB 组诊断率高于EBUS-GS-TBLB 组（χ2=6.372，P=0.012）。把病灶分成0-20 mm 和20-30 mm 两个亚组时，0-20 mm组CT-GS-TBLB诊断率高于EBUS-GS-TBLB组（χ2=5.968，P=0.015），见表2。CT-GS-TBLB 组在肺下叶的诊断 率 优 于EBUS-GS-TBLB 组（左 下 叶：χ2=5.349,P=0.021；右下叶：χ2=4.273，P=0.039），其余不同病灶的位置诊断率差异均无统计学意义。见表3。

2.3 操作时间

CT-GS-TBLB 组与EBUS-GS-TBLB 组的操作时间分别为（34.5±14.1）和（36.3±12.5）min，两组差异无统计学意义（t=7.58，P=0.524）。

2.4 并发症

两组均未发生严重大出血，轻到中度出血的病 例CT-GS-TBLB 组 为13.4 %（7/52），EBUSGS-TBLB 组为17.3 %（9/52），差异无统计学意义（χ2=0.295，P=0.587）；气 胸 的 病 例CT-GSTBLB 组 为9.61 %（5/52），EBUS-GS-TBLB 组 为11.3%（6/52），差异无统计学意义（χ2=0.102，P=0.749）。经过处理后症状均缓解。

3 讨论

临床工作中，外周型肺孤立性结节的确诊较为困难，传统的TBLB 对外周病灶的诊断阳性率（20 %-50 %）较低[10-11]，并且当病灶小于20 mm 时，其诊断率更低（10 %-30 %）[12]，而早期高效的病理组织学检查是保障患者预后及合理治疗的重要基础。CT 引导下经皮肺穿刺活检虽然大大提高了肺周围型病变的诊断率[13-14]，但此项操作具有一定局限性，出血、气胸及针道种植转移的风险较高，并不适用于所有的外周型肺孤立性结节[15]。支气管超声引导下引导鞘肺活检术的应用在一定程度上克服了上述弊端，但是设备昂贵，难以在基层医院普及，而CT 机在大部分县级医院均有所普及。

本研究将CT 引导下经引导鞘肺活检与支气管超声引导下引导鞘肺活检进行对比研究，分析CT 引导下经引导鞘肺活检对外周型肺孤立性结节的应用价值。研究中共检查了104 例外周型肺孤立性结节患者，其中CT 引导下经引导鞘肺活检52 例，支气管超声引导下引导鞘肺活检52 例，笔者发现CT-GSTBLB 较EBUS-GS-TBLB 获取的病理标本大小无明显差别，但CT-GS-TBLB 组诊断率高于EBUS-GS-TBLB 组。尤其当病灶直径＜ 2.0 cm 时，CT-GS-TBLB 的方法更具有优势。分析其原因有：两组研究均采用同一型号活检钳，故活检钳所取肺活检标本量大小无明显差异；当病灶为半实性，病灶中含空气较多，支气管超声探查时有空气干扰，探查病灶的密度与周围正常组织的密度差异性小，可能导致鞘管无法真正到底病灶位置[16-18]。另外，EBUS-GS-TBLB 组中活检钳在到达肺外周组织后，可能出现活检钳难以张开的情况，导致无法获取病理组织，降低了诊断率[19]。而CT-GS-TBLB 组中，经过CT 扫描，可以准确判断出钳子是否打开，有助于提高病理诊断率。同时本研究发现，对于下肺的病灶，CT-GS-TBLB 较EBUSGS-TBLB 也更有优势，究其原因可能为可弯曲支气管镜在进入下肺的曲度不如上肺的曲度大，更便于鞘管的固定有关。对于下肺的病灶，尤其是膈肌上的病灶，因肺的活动度大，若采用CT 引导经皮肺穿刺活检的方式可能会伤及腹腔脏器或偏离针道，也许CT-GSTBLB 不失为一个好的活检方法。在操作时间上，CTGS-TBLB 组用时与EBUS-GS-TBLB 组无明显差异。

有研究报道[20]，与经支气管肺活检相比，经皮肺穿刺的诊断率更高，约90.0 %。但经皮肺穿刺的并发症也相对较高，如：气胸、出血、纵隔气肿，甚至出现致死性的并发症，如：空气栓塞、肋间动脉损伤。本研究中，CT-GS-TBLB 、EBUS-GS-TBLB 两组患者均未发生严重大出血，轻到中度出血的病例CT-GS-TBLB 组 为13.4 %（7/52），EBUS-GS-TBLB 组为17.3 %（9/52），差异无统计学意义；气胸的病例CT-GS-TBLB 组为9.61 %（5/52），EBUS-GS-TBLB组为11.3 %（6/52），差异无统计学意义。CT-GSTBLB 与EBUS-GS-TBLB 相比，优势在于若患者出现了气胸，能够立即发现，及时处理，安全性较高。

表2 CT-GS-TBLB 组与EBUS-GS-TBLB 诊断准确率的比较

表3 CT-GS-TBLB 组与EBUS-GS-TBLB 组不同病灶部位的诊断率比较[%（例）]

本研究虽然有严格的纳入标准和提供了满意的组织学诊断结果，但仍然存在一些不足。首先，因为支气管镜各有规格及型号，CT-GS-TBLB 需要临床医生具备较高的阅片能力，这可能导致结果有所不同；其次，CT-GS-TBLB 患者要在CT 引导进行操作，操作医生可能过多暴露于射线中；再次，对于术后患者迟发性的活检后出血或是气胸的观察尚有不足，可能影响对最后并发症的判断。

综上所述，CT-GS-TBLB 可以提高外周型SPN 的诊断率，虽然过程相对复杂，但安全性好且并发症少，适合基层医院开展。期待更多联合高精尖技术（C 臂机引导，LungPro 全肺导航等）运用于SNP 诊断的多中心研究，从而为基层医院提供更便捷、精确的肺癌诊断方法。