1例慢性肾衰继发性甲状旁腺功能亢进术后补钙的迟发性静脉炎护理体会

赖璇，陆静，陈粹，刘瑶菡

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

0 引言

甲状旁腺全切加自体移植术式是美国肾病基金协会(K/DOQI)指南推荐术式，可有效治疗甲状旁腺功能亢进[1-2]。低钙血症是甲状旁腺切除术(PTX)后最常见并发症,其发病率达50%-90%[3]。文献表明,年龄、切除甲状旁腺的数量、术前全段甲状旁腺素(iPTH)、术前血钙及术前碱性磷酸酶(ALP)是术后低血钙的危险因素,但术后低血钙大多在术后1周内恢复正常[4]，早期补钙首选静脉补钙，因为术后的喉头水肿，吞咽困难会影响口服补钙的效果，缺乏维生素D3，会影响吸收效果，故术后需要选择静脉补钙，之后选择口服补钙，整体效果较为理想。我科对一例甲状旁腺全切术加自体移植术后补钙引发迟发性静脉炎的治疗和护理，现报道如下。

1 病例回顾

患者女，42岁，因诊断慢性肾衰继发性甲状旁腺功能亢进，2018年5月2日由肾内科转入我科，于5月3日行甲状旁腺全切除术、术中快速切片、双侧喉返神经探查及术中神经监测、右上甲状旁腺部分自体回植术、血浆引流术。术后于5月3日20∶25由监护室回病房，急查肾功：CREA 673.2umol/L，急查电解质：K 6.03mmol/L，Ca 2.54mmol/l，术后于予静脉补入葡萄糖酸钙处理。5月5日血透后转入肾内科治疗，5月10日出院当天，发现左下肢小腿肿胀，外侧皮肤发红，皮温高伴疼痛，足踝处皮肤出现花白样改变，2×1.5cm皮肤发黑，疼痛明显。患者5.14日症状加重，四肢血管彩超提示：左下肢浅静脉局部血栓形成。

2 护理过程

葡萄糖酸钙是属于高渗性药物，其渗透压在285mOsm/L-500mOsm/L之间，研究证明，渗透压＞600mOsm/L的药物可在24h内造成化学性静脉炎，药物的渗透压是引起静脉炎最主要的因素，渗透压越高，静脉刺激越大[5-6]。尤其是血管管径小，血流速度慢，回流的血液不能满足药物稀释的要求，溶液逐渐溶解过程中可带走细胞内的水分，使得细胞因缺水出现防御能力降低，导致迟发性静脉炎，造成血管因各种物理、化学、生物因素的刺激造成的血管壁出现炎症反应，并且发生时间在24小时以后[7]。因此需要提升护理质量，具体流程包括：

2.1 术前护理

术前与医生一起告知患者术后并发症与静脉补钙风险，建议留置中心静脉置管。给予患者心理护理，静脉给药前需告知患者一旦出现输液局部药物外渗，及时处理。护士发现药液外渗时，应及时给以患者安慰，向患者及家属做好护理宣教及解释工作，使患者了解整体治疗过程，积极配合治疗。避免产生焦虑和不信任的情绪。该病灶治疗过程中可能出现药液外渗导致的皮下组织坏死，需要护理人员时刻关注患者外渗局部的变化，记录护理过程及进展情况，一旦出现紧急状况需立即告知主管医生。

2.2 术后静脉通路护理

患者治疗中使用中心静脉导管或选择外周静脉导管应签署侵入性操作告知书，向患者详细讲述输钙风险，并进行详细记录，之后给予患者10%葡萄糖酸钙液静脉输注，如患者需要反复穿刺，可采用中心静脉通道输注方式，降低患者治疗痛苦。如患者受经济条件限制以及出于对大血管的保护无法接受留置中心静脉，则可进行留置套管针操作，并严格控制静脉补钙的浓度及速度 ，将其控制在1mL/(kg·d)-2mL/(kg·d)速度内，防止因为静脉补钙过浓过快造成的心律失常、循环衰竭、静脉炎等。进行输液的过程中需要选择粗大固定的血管,确认无外渗后再加入钙剂，输注过程防止钙剂外渗，并且在输液过程中控制输入速度及时间，并根据检测到的血钙值和临床表现调整补钙剂量和补钙方式。在输液过程中一旦出现钙剂外渗，应立即停止输入，用注射器连接输液针头稍用力回抽，以减少药物的残留，后拔针，针眼四周用2%普鲁卡因局部封闭。一周后无症状者可改为口服碳酸钙并根据血清钙浓度调整剂量。选择中心静脉导管置管，严格每天冲封管，并采用1次/周频率进行维护。

2.3 术后观察

护士在患者治疗过程中需保持高度责任心，加强巡视频率，密切观察注射部位有无红肿，渗漏，疼痛，反复多次向患者强调药物外渗的不良后果及输液的注意事项，重视患者的主诉，及早发现渗漏的早期征兆，及时处理，患者在连续治疗两个月后治愈，详细内容见图1。

图1 思维导图运用于迟发性静脉炎治疗效果分析

3 讨论

硫酸镁溶液因其化学性质稳定，不被吸收，对组织而言则相应为高渗溶液。局部冷湿敷可使肿胀部位组织间隙的水分在短时间内吸收，消肿，从而减轻水肿对局部组织的损伤[8]。研究发现PTH（甲状旁腺素）、高血压、年龄是导致动脉硬化的独立危险因素，造成甲旁亢患者的颈动脉及桡动脉血管壁扩张功能明显受损。原因为高PTH（甲状旁腺素）水平导致血管硬化[9]。所以甲旁亢患者静脉补钙是很容易发生外渗的，使用50%硫酸镁进行外周血管的湿敷，可以有效预防静脉炎。

上文中护理各项措施的制定通过思维导图的方法进行疑难病例讨论，对硫酸镁、盐酸乳酸依沙吖啶溶液、贝复剂、美宝烫伤敷贴、银离子凝胶的用法进行对比，对护理方法进行讨论，制定常用药物PH值及高渗透压汇总表，综合考虑患者长期透析，身体状况差，愈合难度大的特点，选择使用得维可消毒，银离子凝胶消炎止痛，充分利用该种凝胶持续有效的释放银离子，在迅速杀菌同时大量吸收渗液，减少皮肤浸渍的特点，促进其创口愈合[10]。联合使用美宝烫伤敷贴，该药物属于中药制剂，主要成分为黄芩、黄柏、黄连等，1次/d，起到去腐生肌，活血化淤，解毒止痛，消炎收敛的效果，可促进创面愈合[11]。

以下为甲状旁腺全切+自体移植术后钙剂使用静脉通路管理流程图，详见图2。

图2 甲状旁腺全切+自体移植术后钙剂使用静脉通路管理流程图