血肿穿刺术对高血压脑出血患者脑脊液IL-6和乳酸的影响

徐晗

(山东省巨野县人民医院，山东 菏泽 274900)

0 引言

高血压性脑出血是临床常见疾病，也是高血压最严重的并发症之一，约占脑卒中死亡率的50%，多数为中老年患者。目前对于高血压脑出血保守治疗效果不明显，多需采用手术治疗，传统开颅手术对患者创伤太大，不利于术后恢复，微创技术的应用，由于其创伤小[1]，逐渐得到神经外科医生的亲睐。脑出血后血肿内部和周围脑组织均存在炎症反应，多种因子参与患者的病理反应，IL-6作为炎症因子与脑出血患者预后密切相关[2,3]。脑出血后脑细胞代谢减慢，组织缺氧严重，乳酸生成增多。本研究主要研究血肿穿刺术对高血压脑出血患者脑脊液IL-6和乳酸的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年9月-2018年5月在山东省巨野县人民医院神经外科行手术治疗的高血压脑出血患者184例作为研究对象，并排除由于脑肿瘤，脑梗死，脑外伤，脑动脉瘤以及脑血管畸形所导致的出血患者，近期有明显感染者。按照数字表法随机分为两组，观察组92例，其中男54例，女38例，年龄46-72岁，平均年龄（57.5±7.2）岁；对照组92例，其中男50例，女42例，年龄44-73岁，平均年龄（57.0±6.9）岁。两组患者在性别、年龄、病情变化等方面比较，均无显著性差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 治疗方法

所有两组患者均给予脱水剂、营养脑细胞药物、抗生素预防感染、抑酸药物及有效呼吸道管理、确保呼吸道通畅等基本治疗。观察组予血肿穿刺术，首先根据CT定位片，选择最大血肿层面，精确测量出该层面前额以及到头皮到血肿中心点的距离。3D打印颅骨及血肿模型，术前模拟手术操作，使术中穿刺定位、方向、深度更能做到精准，备皮后将OM线在头皮上划出，并将其作为基线，穿刺点及穿刺深度根据CT片定位及模拟手术操作情况。常规消毒，局部麻醉后，细孔钻颅，将穿刺针缓慢穿刺至血肿腔中心，注意避开脑内大血管走行区域及重要的神经功能区。缓慢拔出穿刺针针芯，有暗红色陈旧性血液流出，确认在血肿腔，首先进行抽吸液态的血肿部分，注意初次的抽取量不要超过计算的血肿总量的60%。然后向血肿腔注入无菌生理盐水，进一步加压冲洗剩余的液态部分血肿、半固态部分血肿，直到流出液变得较为澄清。最后用2mL生理盐水溶解5000U尿激酶并注入血肿腔，夹闭引流管，4h后再将其开放。通过复查CT片，计算血肿的剩余量，若剩余血肿量＞20mL，重复以上操作，再次进行冲洗、抽吸，直到血肿剩余量＜20mL。对于血肿破入脑室者，同时行对侧脑室引流。对照组予传统开颅手术，运用开颅去骨瓣减压的方式进行治疗，清除大部分脑内血肿，对血肿破入脑室者，同时行侧脑室外引流。

1.3 观察指标

术后随访6月，观察两组血肿吸出量、住院时间和再出血。术前及术后1月，腰椎穿刺术分别留取脑脊液5mL，超速离心后取上清液，保存待测，采用酶联免疫吸附法测定脑脊液IL-6和乳酸浓度。

1.4 统计学方法

两组对照研究采用统计学软件SPSS 12.0进行相关数据处理，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，P＜0.05表示两组数据之间有显著性差异。

2 结果

2.1 两组血肿吸出量、住院时间和再出血的比较

经比较，两组手术血肿吸出量无明显差异（P＞0.05），观察组住院时间及再出血例数均明显少于对照组（P均＜0.05），见表1。

表1 两组血肿吸出量、住院时间和再出血的比较

2.2 两组并发症的比较

经比较，对照组中16例术后出现并发症，发生率为17.4%；观察组有8例患者术后出现并发症，发生率为8.7%。并发症的发生率观察组明显少于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症的比较

2.3 两组脑脊液IL-6和乳酸的比较

经比较，两组患者治疗后脑脊液IL-6和乳酸均有明显降低，并且治疗后与对照组比较，观察组降低更明显（P＜0.05），见表3。

表3 两组脑脊液IL-6和乳酸的比较

3 讨论

高血压脑出血主要是由于长期高血压，血液压力作用于颅内小穿通动脉，血管壁发生组织变性或产生微型动脉瘤，如果突然遭遇血压突然升高或控制不良导致血管壁破裂而出血[4]。该病多见于中老年患者，患者一旦发生出血，脑组织受到严重损伤，因此病死率与致残率均较高。脑出血后不仅血肿占位，而且血肿分解产物均对脑组织的产生毒害作用[5]，导致继发性水肿使颅内压升高，是患者致死与致残的最主要原因。因此，治疗高血压脑出血的关键是及时清除血肿，解除颅内高压[6]。保守治疗效果不理想，手术治疗可以快速清除血肿、降低颅内压，解放受压的神经元，防止和减轻出血后导致的一系列病理变化[7]。因此，采用何种手术方式可以尽快达到以上目的，使患者快速恢复是临床研究的热点，也是我们治疗的根本所在。

传统开颅血肿清除术直视下可以止血，采用去骨瓣减压，血肿能够迅速清除，但对正常脑组织创伤大，牵拉重，脑水肿反应重[8]，不利于术后神经功能的恢复，死亡率较高[9]。微创血肿穿刺术采用CT数据定位，3D打印颅骨及血肿模型，术前模拟手术操作，非直视下操作，对于血肿腔的定位准确性好[10]，特别是较深部位血肿或功能区血肿时，且只需局麻，可以有效避免开颅对患者所造成的创伤，创伤小、操作方法简单、手术时间明显缩短，减少红细胞释放出来的有害毒性物质，减轻脑实质的损伤[11]。另外即使患者合并其他脏器的功能不全，如果在脑出血后的短时间内施行微创手术，由于不需气管插管全麻，且手术时间不，患者大多能够耐受手术操作。虽然血肿腔穿刺术一次只能清除部分血肿，但随后可以采用多次反复的液化、冲洗、抽吸治疗，能够清除血肿的85%以上。本研究显示，两组手术血肿吸出量无明显差异（P＞0.05），观察组住院时间及再出血例数均明显少于对照组（P均＜0.05），因此，血肿穿刺术创伤更小，再出血发生率低可能与手术造成创伤小，从而引起的病理反应更小所致。对照组中16例术后出现并发症，发生率为17.4%；观察组有8例患者术后出现并发症，发生率为8.7%。并发症的发生率观察组明显少于对照组（P＜0.05），因此，血肿穿刺术对患者术后恢复更有利。

脑出血后可以产生一系列炎症反应，造成脑组织的进一步损伤，并且手术时机体的应激反应也可以引起炎症反应，因此，减轻炎症反应同样可以保护脑组织。在炎症反应、免疫反应和机体防御等过程中，IL-6均扮演重要作用，是一种多效细胞因子。在中枢神经系统中，多种细胞均能有效表达IL-6，正常时候，表达为低水平的IL-6，IL-6对中枢神经系统的作用具有双重性，低水平的IL-6有中枢免疫介导、神经修复等生理作用，但是IL-6水平增高则会造成神经损伤[12]。由于脑出血的发生， IL-6在脑脊液中含量会明显升高，与出血量多少有着密切的关系，其原因是由于发生的脑出血，造成脑组织缺氧、缺血，免疫应答过程越强烈，IL-6表达越高[13]。另外，乳酸则是脑细胞进行无氧代谢的标志，是衡量机体的氧代谢能力以及组织灌注状态的重要参考指标。乳酸主要产生在红细胞、骨骼肌和小肠黏膜中，是人体内无氧酵解的产物。高乳酸血症加重组织缺氧，严重影响内环境的稳定，脑出血后的占位效应和全身性炎症反应可以引起脑细胞水肿，又导致脑细胞处于缺血缺氧状态，引发脑细胞代谢增加。并且研究显示，脑出血时脑脊液中乳酸增高，与脑血管痉挛程度呈正相关[14,15]。本研究显示，两组患者手术治疗后脑脊液中IL-6和乳酸含量均有明显的降低，并且治疗后两组数据比较，观察组降低更明显（P＜0.05）,因此，血肿穿刺术可以使患者尽快消除炎症状态，恢复脑细胞的正常有氧代谢。

但是,血管穿刺术也有不足之处,血肿周围脑水肿明显,已出现脑疝者应尽快实施开颅手术,不可盲目追求微创,血肿引流也需要一定时间，患者颅高压不能及时得到缓解，持续注入纤溶药物也易诱发局部再出血和颅内感染[16]。