聚焦超声阻断供血动脉治疗子宫肌瘤术后5年随访分析

陈迎祯，吴曙军，伏钢

(无锡市第二人民医院超声科，江苏 无锡 214002)

0 引言

子宫肌瘤在育龄期妇女一直保持高发态势，对患者心理及生理都造成了较大影响。传统的治疗方法主要有药物治疗和常规的外科手术治疗，对于用药治疗在长期服用下往往会产生不同程度的副反应，且一旦停药后复发概率较高。而传统的外科手术将子宫进行切除，即使能够将双侧的卵巢有效保留，但会引起患者发生卵巢早衰及绝经时间提前等。同样会对患者的身心造成巨大的损伤，影响患者的正常生活与工作。近年来随着微创医学及精准医学的兴起，微创技术已广泛应用于肿瘤的治疗，如微波、射频、高强度聚焦超声等。有较多研究证实高强度聚焦超声消融术的短期疗效确切，但是缺乏长期随访数据，本研究通过电话随访及对部分患者超声检查的长期监测，以探讨高强度聚焦超声阻断子宫肌瘤供血动脉治疗的远期应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2011年11月至2013年6月于无锡市第二人民医院超声科接受子宫肌瘤高强度聚焦超声阻断供血动脉治疗，经增强MRI检查证实治疗后肌瘤灌注缺损面积＞50%且治疗后6个月肌瘤体积缩小率＞60%的62例子宫肌瘤患者。治疗后6个月曾伴有进行性痛经、月经期延长和尿频的20例患者已得到缓解。

1.2 仪器与方法

超声仪器采用GE LOGIQ E9，腹部探头C1-5-D，所有患者于治疗后2年、5年进行电话随访，对未接受手术治疗患者进行回访，进行常规超声、彩色多普勒超声检查，记录肌瘤的影像学特征、大小、部位等，与患者治疗后6个月的肌瘤特征进行比较，肿瘤体积V=(1/6) π×a×b×c（a：纵径，b：横径，c：厚径）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，经高强度聚焦超声阻断供血动脉治疗后6个月的肌瘤的纵径、横径、厚径用计量资料表示，表示形式为（±s）,采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究纳入于2011年11月至2013年6月在本院接受子宫肌瘤高强度聚焦超声阻断供血动脉治疗且经增强MRI检查证实治疗有效的62例子宫肌瘤患者。治疗后2年对患者进行电话随访，其中12例患者因肌瘤再次增大、临床症状重新出现或子宫肌瘤多发行子宫肌瘤剥除或子宫切除术，29例患者肌瘤有不同程度增大，与治疗后6个月相比，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。10例患者肌瘤无明显变化，6例患者有新发肌瘤，5例患者进入绝经期。术后5年，共有27例患者接受二次手术（子宫肌瘤剥除或子宫切除术），10例患者肌瘤再次增大，但增大不明显，与治疗后6个月相比，没有统计学意义（P＞0.05）。8例患者肌瘤无明显变化，8例患者子宫肌瘤转为多发。这些患者因肌瘤不大、子宫增大不明显或已近绝经期未进行治疗，另有11例患者已进入绝经期，子宫萎缩，肌瘤较前缩小。62例患者治疗后6个月行彩色多普勒超声检查，肌瘤内部均未探及血流信号，治疗后2年、5年肌瘤内重新出现点、条状彩色血流信号。治疗后2年62例患者均无明显不适症状，治疗后5年62例患者中5例患者重新出现了经量增多症状，无其他不适。

表1 术后2年29例子宫肌瘤平均体积变化（±s）

表1 术后2年29例子宫肌瘤平均体积变化（±s）

时间 平均体积（cm3） P治疗后6个月 45.46±9.23 -治疗后2年 67.66±10.05 0.02

3 讨论

子宫肌瘤属于一种实性肿瘤且无包膜存在，该类肿瘤在生长过程中呈现出膨胀性，因此会对周围的正常肌层带来影响，使其受到压力从而形成假性包膜，子宫动脉分支从外向内穿向假性包膜里，在肌瘤四周呈现出弧形的走形，并在肌瘤外层形成血管网，存在于假性包膜内的血管能够分出许多分支，并伸入到肌瘤内形成了对肌瘤进行营养供应的内层血管网。对有肌瘤的子宫进行病理光镜检查显示血管数目较多，且管腔得以扩大，而肌瘤本身无丰富的血管存在，只是在假性包膜内会偶有一根或数根血管。同时在肌瘤组织内微血管的发育状况不佳，血管结构较为紊乱，且有不同程度的扭曲，毛细血管壁呈现出缺乏弹性的状态，有很大可能性出现破裂，且收缩或扩张功能较差。对于该病常规的治疗方法收到的效果并不令人满意。因此，在临床上探究有效的治疗方法非常必要。

随着科技和医学的进步，人们对医学治疗提出了更高的要求，相对比于传统的手术治疗，从开腹手术到腹腔镜，从腹腔镜到子宫动脉栓塞，再到微波、射频、聚焦等，微创、无创的治疗方法越来越被推崇。自聚焦超声问世以来，聚焦超声治疗肿瘤的研究一直是个热点，但是聚焦超声系统一直没有得到广泛的应用，大多数临床医生对这项技术也缺乏信任。已有较多研究证实了高强度聚焦超声对肿瘤治疗的短期疗效确切[1-3]，短期内肌瘤的缩小率比较可观，但大多数研究都缺乏长期随访的数据。

本研究通过对患者的长期随访，显示高强度聚焦超声阻断供血动脉治疗子宫肌瘤的长期疗效欠佳，其影响因素较多。高强度聚焦超声治疗与传统手术的区别在于对肌瘤的根治程度，聚焦治疗后，肌瘤只能达到一定程度的缩小率，并不能完全消失。因肌瘤存在假包膜，开腹及腹腔镜均能完整剥离整个肌瘤，而高强度聚焦超声只能灭活肌瘤组织，并依靠自体的吸收达到消融肌瘤的目的。目前依靠超声定位的高强度聚焦超声治疗系统占大多数，肌瘤的定位和完全消融是治疗的难点，其影响因素较多，如患者腹壁厚度、肌瘤的深度及位置、膀胱充盈度、肠道气体、操作医生主观因素等，经腹壁定位对肌瘤的定位可能不够准确。在治疗过程中，由于治疗系统的监测探头频率低，距离远，肌瘤的显示清晰度不高，划定治疗范围时不能太靠近肌瘤边缘，导致肌瘤的供血动脉不能完全中断，使肌瘤有了再次增长的可能。用MRI进行术前定位可提高定位的准确性[4]，但是集成MRI的高强度聚焦超声肿瘤治疗系统的造价相对昂贵，且在成像效果及图像引导效率方面仍然有待改进，有学者引入纳米颗粒增敏HIFU消融能力，可以提高引导的精确度，但是此类研究还很少[5]。相对于高强度聚焦超声，微波属于微创技术，其优势在于有了超声的实时引导，定位相对准确[6]。李钰颖等[7]用微波消融子宫肌瘤，采取阴道超声和腹腔镜监控，可清晰显示微波针与肌瘤关系，肌瘤消融的成功率较高。高强度聚焦超声的治疗时间相对较长。高强度聚焦超声的焦域仅为一很小的椭球体，采用点连成线、线构成面、面构成体的顺序进行治疗，治疗的范围与时间呈正比，对于较大的肌瘤，进行一次性治疗的时间可能需要2-3h，患者皮肤灼伤、腹痛等副反应出现率也会增加，导致患者的耐受性降低。若分次治疗，因需要重新定位，几次治疗的范围可能有重叠，肌瘤治疗的覆盖率不能完全保证，且分次治疗的间期肌瘤的供血动脉可能形成新的侧枝循环，降低了治疗的有效率，分次治疗也增加了患者的经济负担。并且，需要多次治疗的费用较高，该治疗也未纳入医保范围，患者的经济水平与医疗保险也是影响高强度聚焦超声推广的制约因素[8]。本研究显示高强度聚焦超声治疗后5年患者的再次手术率较高，与肌瘤的血管再生、肌瘤的增大及新发有很大关系，高强度聚焦超声可以达到缩小肌瘤的目的，但是不能完全灭活。熊小娟等[9]的研究也显示HIFU治疗组的再次手术率高于腹腔镜及开腹剔除治疗组。尽管如此，由于无创、无辐射等特点，高强度聚焦超声是肿瘤治疗史上的一大进步，选择合适的适应症，合适的患者，仍然具有很大的发展前景[10，11]。

综上所述，高强度聚焦超声作为新兴的微创技术，还不够成熟，通过进一步改进克服其缺点，必定能为人们创造更大的医学价值[12]。