股骨近端抗旋转髓内钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效观察

朱雪峰

（南通大学附属医院分院 骨科,江苏 南通226000）

股骨近端抗旋转髓内钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效观察

朱雪峰*

（南通大学附属医院分院 骨科,江苏 南通226000）

目的 通过运用股骨近端抗旋转髓内钉的方法治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效结果分析，来探讨该手术方法的临床治疗效果。方法 对37例采用股骨近端抗旋转髓内钉内固定术治疗的老年患者，分析手术时间、手术出血等一般资料，同时对比术后1个月和6个月的髋关节Harris评分构成比；数据采用Stata SE 12统计软件进行统计学分析。结果 经过手术后，患者的手术效果良好，同时近期内关节功能优良率没有丢失现象。 结论 使用股骨近端抗旋转髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折取得了良好的效果。

股骨近端抗旋转髓内钉；股骨粗隆间骨折；老年人

0 引言

随着社会的发展，老年人所占的人口比例日益增加，社会逐渐迈入了老龄化层次，老年性疾病的发病逐年上升，老年性骨质疏松是老年人常见的疾病之一。股骨粗隆间骨折是发生在股骨大小粗隆之间的骨折，又称为股骨转子间骨折，是老年人常见的骨折之一，发生率与骨质疏松有着密切的关系[1]。本研究旨在观察运用股骨近端抗旋转髓内钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2012年10月至2016年11月在我科就诊的老年人股骨粗隆间骨折患者中，随机选取采用股骨近端抗旋转髓内钉内固定术治疗的37例患者，均为单侧髋手术病例，包括左侧髋15例，右侧髋22例。其中男性患者14例，女性患者23例；年龄62-94岁，平均年龄（79.14±1.36）岁；影像学明确提示骨质疏松的19例；按Evan分型标准Ⅲ a型2例，Ⅲ b型31例，Ⅳ型4例。

1.2 方法

所有患者在手术前，予以完善术前生化检查和影像学检查，排除手术禁忌症。老年人往往伴随基础疾病，需要在手术前将其调整到能耐受麻醉和手术的状态。本37例手术患者麻醉情况为：全麻24例，连续硬膜外麻醉4例，腰麻4例，腰硬联合麻醉5例。患者麻醉满意后，仰卧于手术台上，患髋下肢予以牵引床牵引复位，利用C型臂X光机透视后确定复位情况：如果复位理想，予以闭合手术；如果复位欠佳，予以调整牵引试行再次复位调整骨折解剖关系；如果经多次调整后仍然失败，必要时予以行有限切开的开放手术。确定骨折复位情况后，记号笔标记手术侧大粗隆及其定点，予以常规碘伏消毒并铺无菌手术单。在大粗隆定点上方约4cm处作纵切口：闭合复位的切口长度约4-5cm，有限切开的手术切口长度约8-12cm；沿切口方向切开深筋膜，手指深入切口内钝性分离臀中肌至股骨大粗隆顶点后，以空心三角形开口器开口，并插入导引针至股骨髓腔内，透视证实位置正确后，在套筒保护下予以股骨大粗隆近端扩髓，插入直径和长度匹配的髓内钉，再次透视证实钉位良好后安装瞄准支架，在瞄准支架引导下钻入带螺纹导引针，使其经过股骨颈内中下区域达关节面下5mm，测量长度后选定防旋螺旋刀片，行进钉点单皮质扩髓后，打入防旋刀片并锁定；在瞄准支架引导下，在髓内钉远端行静态或动态螺钉锁定；最后髓内钉近端拧入尾帽螺栓。冲洗后检查切口有无活动性出血，缝合切口各层，术后患肢予以丁字鞋保护，病情平稳后复查X片；24h后嘱患者主动收缩下肢肌肉锻炼，4w后柱双拐下地行走锻炼，患肢开始部分负重，逐渐增加负重强度。详见图1、2、3。

图1 手术前

图2 手术后

图3 手术后8个月

1.3 观察指标

观察手术操作时间、手术中显性出血量、术后住院时间等一般指标；同时采用门诊复诊、电话回访、微信回访等方式，对比患肢手术后1个月及术后6个月的髋关节Harris评分[2]，总分100分，分优良差三个等级：优等级为分值大于90分，良好等级分值范围70-90分，其余定义为差[3]，并计算各等级的构成比；同时以优良例数占总数的比例计算手术优良率。

1.4 统计学方法

对数值以均数±标准差来表示，结果采用t检验进行检验；对构成比采用检验，统计软件为Stata SE 12，取检验水准α值为0.05，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 本研究所有患者顺利完成手术，术后没有不良情况的发生

所有患者经手术后康复锻炼后均顺利康复出院。对患者手术的一般指标归纳如下，见表1。

2.2 术后1个月及6个月髋关节Harris评分构成比对比

患者术后1个月髋关节Harris评分情况为：优20例、良13例、差4例，优良率为89.2%；术后6个月的评分情况为：优24例、良11例、差2例，优良率为94.6%；两者经过检验，得到的χ2值为1.20，P值为0.55（＞0.05），说明手术效果良好，而且短期内没有出现疗效丢失的发生。见表2。

表1 患者手术一般指标

表2 Harris评分构成比对比

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折之一，发病年龄比股骨颈骨折患者高5-6岁[4]，但由于骨折部位血液供应丰富，因此不像股骨颈骨折那样容易发生股骨头坏死及骨折不愈合，但容易发生畸形愈合，残留后遗症；加上老年患者长期卧床后会发生一系列的并发症，甚至引起患者的死亡[5]。因此，降低髋关节的畸形（髋内翻）和减少死亡率，成为了手术的共识[6]。

治疗股骨粗隆间骨折的手术方法包括DHS[7]、DCS等髓外固定和PFN、PFNA等髓内固定[8]，其中PFNA即股骨近端抗旋转髓内钉，是在PFN的基础上改良而来的一种髓内固定方法。它和PFN的区别在于，用防旋螺旋刀片来替代原来的两枚螺钉固定。防旋螺旋刀片与传统螺钉相比的优点在于：（1）主钉设计具有6°外偏角，符合股骨近端解剖结构，因此手术进钉点选择在大粗隆顶点，使得定位简单准确，即使初学者也能很快掌握；而且由于外偏角的存在，使得主钉自大粗隆顶点进入髓腔时更加顺畅。（2）主钉为空心设计，使其在插入髓腔过程中，全程在导引针引导下进行，在确定导引针位置良好后，主钉的插入简单安全，可以避免插在髓腔外、插入时穿破骨皮质、暴力插入时导致骨折再移位甚至医源性骨折的风险；同时避免了由于反复插拔和调整，导致进钉点破坏，失去髓内固定机会或固定不牢固的可能。（3）主钉远端只有一枚锁定孔，但通过该孔，既可以动态锁定，也可以选择静态锁定，操作方便，节省手术时间。（4）近端防旋螺旋刀片具有解锁和锁定两种状态，在解锁状态下敲入时，螺钉以自旋转状态进入股骨颈内，对周边骨质起到填压的作用，夯实了股骨颈内的骨质密度；同时由于刀片的接触面积宽大以及逐渐增加的内芯直径，达到了理想的锚合作用[9]；而且，当刀片予以锁定时，由于刀片的收缩，对骨折处起到加压的作用，进一步减少了因骨折分离而导致延迟愈合和不愈合的风险。因此，股骨近端抗旋转髓内钉对骨质疏松骨折、不稳定骨折等提供了良好确切的固定[10]，有利于早期下床负重，减少了并发症。

手术过程中的一些小技巧：（1）如果定位点不准确，可能会导致插入困难，或者反复开口而破坏进钉点骨质导致髓内固定不稳或失败，初学者可以在开口前先在大粗隆顶点处插入克氏针，透视确定定位准确后，可以在克氏针引导下插入空心三角形开口器开口。（2）在进行扩髓和插入主钉时，有时会因为下胸廓肋骨的阻挡而导致操作困难，影响手术的进行。为了解决这一问题，术前摆放体位时，可以使上半身稍偏向健侧留出操作空间；患肢牵引复位时，不要摆于过于外展位。（3）有些Ⅳ型的患者，由于骨折呈粉碎性，且往往有软组织嵌在骨折端，导致首次闭合复位不理想时，可以多角度内收、外展调整牵引角度和力度，试行再次复位调整骨折解剖关系；如果经多次调整后仍然失败，必要时予以行有限切开的开放手术，同样可以达到较理想的手术效果。

4 结论

使用股骨近端抗旋转髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折，取得了良好的治疗效果，有利于患者早期下床负重，减少了并发症的发生，提高了患者的生存率，尤其给骨质疏松骨折患者及不稳定骨折患者提供了一种良好的手术方法，值得临床推广。

[1] 邹华钊，刘钢．探析PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床效果[J]．中国实用医药，2017，12(10)：24-26．

[2] 蒋协远，王大伟，等．骨科临床疗效评价标准[M]．北京：人民卫生出版社，2005：132-134．

[3] 张永兴，郭卫东，郝福玲，等. PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床体会[J]．中国矫形外科杂志，2014，22(16)：1523-1525．

[4] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学[M]．北京：人民军医出版社，2004：677．

[5] 张永涛，王春生，王坤正，等．转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效[J]．西安交通大学学报: 医学版，2013，34( 2) : 272-274．

[6] 王汝武，衣英豪，李祥义，等. PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效[J]．中国骨与关节损伤杂志，2016，31(6)：89-90．

[7] 韦汉鹏，梁再卿，林伟良，等. 人工髋关节置换、DHS和 PFN治疗老年股骨转子间骨折的临床对比研究[J]．现代中西医结合杂志，2015，24(13)：1441-1443．

[8] 秦之威．不同方法治疗老年股骨转子间骨折疗效分析[J]．中华实用诊断与治疗杂志，2013，27(4)：397-399．

[9] 郭文涛，王翀，艾力·热黑，等. 两种内固定方法在老年人股骨粗隆间骨折的应用研究[J]．医学研究杂志，2014，43(8)：72-75．

[10] 杨辉，唐三元，李远辉，等. 老年不稳定型股骨转子间骨折的内固定选择[J]．中国矫形外科，2012，20(8)：689-692．

A Study of Curative Effect Observation on the Elderly of Intertrochanteric Fracture Surgery with Proximal Femur Anti-rotate Intramedullary Nail

ZHU Xue-feng*
（Dept of Orthopaedics，branch of the affiliated hospital of Nantong university, Nantong, Jiangsu, 226001，China）

Objectives To explore the clinical therapeutic effect of the surgical method by analyzing of the results on the elderly of intertrochanteric fracture surgery with proximal femur anti-rotate intramedullary nail .Methods The 37 elderly patients of intertrochanteric fracture surgery with proximal femur anti-rotate intramedullary nail had been analyzed of operation time, surgical bleeding and other general information,and the constituent ratios of the Harris hip score had been contrasted after one month and six months.Data analysis used Stata SE 12 statistical software. Results After surgery, the patient,s operation effect was good, at the same time joint function was not lost near-term. Conclusions It can achieve good effect on the elderly of intertrochanteric fracture surgery with proximal femur anti-rotate intramedullary nail.

Proximal femur anti-rotate intramedullary nail；Intertrochanteric fracture；Senior citizen

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.14.35

朱雪峰，硕士，副主任医师。