老年人如何安全使用他汀类药物

梅洵

随着社会老龄化和城市化进程加快、不健康生活方式流行，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险因素逐渐暴露，成为影响老年人生活质量甚至导致死亡的主要疾病。人随着年龄增长，ASCVD的患病率和病死率显著上升。以低密度脂蛋白胆固醇升高为主的血脂异常则是ASCVD发生、发展的主要危险因素。积极管理血脂异常可显著降低ASCVD的发病率和死亡率。他汀类药物的使用在管理血脂异常、预防ASCVD中尤为重要。

人体内胆固醇的水平取决于内源性合成和从食物中摄入，以内源性合成为主。他汀类药物是一类以降低胆固醇为主的调脂药物。它通过抑制体内胆固醇合成过程中的酶发挥作用，使内源性胆固醇合成减少，从而降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯并可能轻度升高高密度脂蛋白水平。常用的他汀类药物有辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀和瑞舒伐他汀。其中，辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀均为脂溶性，可通过被动弥散进入肝细胞及非肝细胞。普伐他汀和瑞舒伐他汀为水溶性，在有机阴离子转运多肽协助下进入肝细胞，少量进入非肝细胞。脂溶性他汀药除了容易进入肝细胞发挥作用外也容易进入肌细胞、穿透血脑屏障等，容易产生相应的不良反应。服用他汀类药物有可能出现下列不良反应：①对肝脏的影响，少数患者服用他汀药物后转氨酶会升高，在停药之后大多能恢复正常；②神经系统的症状，常见的有失眠、头晕和头痛；③胃肠道的症状，有恶心、呕吐、反酸、腹痛等；④少数患者会出现皮肤瘙痒、皮疹和荨麻疹；⑤对骨骼肌的影响，有研究表明他汀类药物可产生一些肌肉症状，表现为肌痛、肌肉疲乏无力甚至罕见的横纹肌溶解等，该不良反应主要发生在用药剂量特别大的情况下，常规剂量很少出现横纹肌溶解；⑥其他如轻度升高空腹血糖等。

老年人存在很多不同于年轻人的特点，比如：老年人体内脂肪分解加速，引发高甘油三酯血症、高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白升高，具有更强的致动脉粥样硬化作用；老年人多有共病状态，同时患有糖尿病、慢性肾脏病、甲状腺功能减退等多种疾病，这些共病也可导致血脂代谢异常；老年人还可能出现多个器官功能减退。因为多病共存，老年人还需要同时服用多种药物，故老年人在使用他汀类药物时尤其要注意安全性。那么，老年人如何安全使用他汀类药物呢？

首先，鼓励所有血脂异常的老年患者调整饮食结构，在保证营养的基础上，尽量减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，多摄入不饱和脂肪酸。不提倡老年人过分严格控制饮食和过快减轻体重。因为相较年轻人而言，在老年人群中，减重、运动对调脂治疗效果非常有限。老年人过分严格控制饮食容易造成营养不良。老年人在使用他汀类药物之前一定要经过医生综合评估，根据老年人心血管疾病的危险分层，结合生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、预期寿命等情况，充分权衡使用他汀类药物治疗的利弊，如果利大于弊，则可在医生的指导下谨慎使用。

其次，老年人在使用他汀药之前要检查血脂、肝功能、肾功能及肌酶水平。研究表明，他汀类药物相关的肌肉、肝脏、肾脏及新发糖尿病等不良反应随他汀类药物剂量增大而增加。老年患者用药应从小剂量开始，根据药物疗效调整剂量。他汀类药物不良反应一般出现在服药的头三个月，所以在服药后4～6周内要检测上述项目，如出现疲乏无力、食欲减退、腹痛、尿色加深、皮肤黄疸、肌痛、肌肉疲乏等不适，则应及时去医院就诊，医生会对症处理。女性、体形瘦小、合并慢性肾功能不全的老年患者发生不良反应的危险较大，应严密监测。

再次，老年人如果同时服用多种药物，在使用他汀类药物的同时，应重视药物间的相互作用，优先选择水溶性他汀类药物，如普伐他汀、瑞舒伐他汀，这样可以减少他汀药对肝脏和肌肉可能造成的影响。使用他汀类药物使血脂达标后，应坚持长期服药，不能擅自停药。停用他汀类药物后血脂可能反弹升高，使心血管事件及死亡率明顯增加。

老年人这一特殊群体在他汀类药的使用上有其特殊性。只有安全谨慎使用，才能减少他汀类药物不良反应、改善患者生活质量，达到降低ASCVD发病率和死亡率的目的。

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