腹腔镜手术治疗宫颈癌的疗效及预后分析

吴雪

（云南省肿瘤医院，云南 昆明，650000）

宫颈癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，发病率位居女性恶性肿瘤第4 位[1-2]。在中国，宫颈癌患者已超过10 万例，发病年龄呈明显年轻化趋势，其中，45 岁以下的宫颈癌患者约占宫颈癌总人数的46%[3-5]。宫颈癌的治疗以手术、放疗和化疗为主。广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术能够保留患者的卵巢和阴道功能，为现阶段早期宫颈癌的主要术式，手术路径包括开腹手术、腹腔镜和（或）机器人辅助下的腹腔镜手术等[6-8]。随着中国微创理念与腔镜技术的普及，腹腔镜下宫颈癌根治术已经在各级医疗机构广泛开展，但与开腹手术相比，其疗效仍存在争议，远期疗效成为了争议的焦点。本文报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择108 例患者。纳入标准：①经影像学、实验室和病理学检查确诊为宫颈癌；②接受广泛、次广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结清除术或筋膜外子宫切除术；③临床资料完整。排除标准：①腹腔镜手术中转开腹手术；②合并其他恶性肿瘤；③术后转院；④有宫颈癌手术史。剔除标准：术后未能如期复查。依据纳入和排除标准，本研究共纳入108 例宫颈癌患者，依据治疗方法的不同将其分为开腹组和腹腔镜组，每组54 例。开腹组患者行开腹根治性子宫切除术，腹腔镜组患者行腹腔镜下根治性子宫切除术。分期与手术标准：①全部患者的临床分期均依据2009 年国际妇产科联盟分期标准进行分期[9]；②腹腔镜组患者符合《宫颈癌微创手术的中国专家共识》中行腹腔镜下根治性子宫切除术的标准[10]；③腹腔镜组和开腹组患者术前体检符合手术要求，无手术禁忌证。开腹组患者的年龄为28～65 岁，平均年龄为（46.53±5.78）岁；产次为0～3次，平均产次为（1.82±0.49）次；体重指数为19.12～24.78kg/m2，平均体重指数为（21.37±2.46）kg/m2。腹腔镜组患者的年龄为28～64 岁，平均年龄为（46.23±2.37）岁；产次为0～3 次，平均产次为（1.78±2.41）次；体重指数为19.34～24.67kg/m2，平均体重指数为（21.21±2.41）kg/m2。两组患者的年龄、产次、体重指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法腹腔镜组患者行腹腔镜下根治性子宫切除术。常规肠道准备，气管插管麻醉下施术。患者取膀胱截石位，头低足高。将气腹针从脐孔底部经皮穿刺入腹部，滴水实验成功后，连接气腹设备向腹腔内输注二氧化碳（CO2）以建立人工气腹，压力维持在12mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右；于脐孔上方2 横指处做一长约1.5cm 的横向切口，使用鞘卡带芯穿刺进腹为观察孔，置入腹腔镜；于直视下在左、右下腹处5mm 鞘卡带芯穿刺，建立4 个操作孔。阴道内推送举宫器，腹腔镜显示下详细探查患者的盆腹腔情况，确定肿瘤位置与周围侵袭情况。使用LigaSure 电凝刀将双侧圆韧带离断，于高位切断骨盆处漏斗形韧带，沿髂外动脉向近心端、远心端分离，清扫盆腔内各组淋巴结后，将切除组织装入专用套袋。推开阔韧带的前叶与子宫膀胱返折腹膜，将膀胱下压，游离输尿管，子宫膀胱的间隙处行钝性分离，闭合并离断双侧的子宫动脉、静脉；钝性分离宫颈与阴道组织，闭合、离断双侧的主韧带与子宫骶骨韧带，阴道壁以环状切开，经阴道将子宫、淋巴组织的套袋取出；经阴道吻合阴道残端。于腹腔镜下观察腹腔内是否无活动性出血，使用温生理盐水对腹腔进行冲洗。将CO2 排出后于左下腹的操作孔留置腹腔引流管，关腹及缝合切口。开腹组患者行开腹根治性子宫切除术。常规肠道准备，气管插管麻醉下施术。患者取平卧位，于下腹部的中线左侧作绕脐切口，直视下探查盆腔、腹腔，手术步骤与腹腔镜组完全相同，于直视下施术。

1.3 观察指标①比较两组患者的病理特征，包括FIGO 分期、分化程度、病理类型、肿瘤直径、术前化疗情况。②比较两组患者的一般围手术期指标，包括术中指标（手术用时、术中出血量、淋巴结清扫个数）、术后指标（首次排气时间、首次排便时间、留管时间、住院时间）。③比较两组患者的术后并发症（[切口感染、肠梗阻、肠管损伤、血管损伤、输尿管损伤、膀胱损伤、尿潴留、下肢深静脉血栓发生情况。④对两组患者进行为期5 年的随访，比较两组患者随访期内的复发、转移及生存情况[无进展生存时间和总生存时间。⑤采用中国宫颈癌患者的生命质量评价量表评估远期生存质量[11]。

1.4 统计学方法采用SPSS21.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2 检验；等级资料以例数和率（%）表示，组间比较采用秩和检验；采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线并进行生存分析，生存情况的比较采用Log-rank 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理特征的比较两组患者的FIGO 分期、分化程度、病理类型、肿瘤直径、术前化疗情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者病理特征

2.2 一般围手术期指标的比较腹腔镜组患者的手术用时长于开腹组，术中出血量少于开腹组，淋巴结清扫数量多于开腹组，首次排气时间、首次排便时间、留管时间、住院时间均短于开腹组，差异均有统计学意义（t=4.628、35.998、2.178、3.033、3.574、3.035、5.619，P＜0.05）。（表2）

表2 围术期指标对比

2.3 复发、转移情况及生存分析术后随访5 年，截至随访结束，腹腔镜组患者的复发率为9.26%（5/54），生存率为94.44%（51/54）；开腹组患者的复发率为16.67%（9/54），生存率为88.89%（48/54）。两组患者的5 年复发率和5 年生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组患者的平均PFS 为（82.42±1.15）个月，平均OS 为（90.86±1.09）个月；开腹组患者的平均PFS 为（76.51±1.25）个月，平均OS 为（79.57±1.11）个月。两组患者的平均PFS 和平均OS 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 术后并发症发生情况的比较腹腔镜组患者的术后并发症总发生率为5.56%（3/54），低于开腹组患者的25.93%（14/54），差异有统计学意义（χ2=8.447，P＜0.01）。（表3）

表3 术后并发症发生情况对比

2.5 远期生存质量的比较截止随访结束，两组患者QLS-CCP量表的各维度（躯体功能、心理状态、社会功能、疾病症状）评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者生活质量对比

3 讨论

宫颈癌是严重威胁女性健康与生命的生殖系统恶性肿瘤。近年来，在中国，随着临床筛查水平、疾病预防水平和治疗水平的提高，宫颈癌的早期诊断率和患者的生存率均得到有效提高[12-13]。广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术可保留宫颈癌患者的卵巢和阴道功能，是具备手术治疗机会患者的首选术式，但对于手术入路的选择尚存争议[14-16]。腹腔镜下手术是一种利用腔镜成像显像技术实施的微创手术，近年来，广泛应用于诸多手术治疗领域[17-22]，具有创伤小、对腹腔内组织干扰小、腹腔暴露少、术中出血量少、术后恢复快、并发症发生风险小等优势，可最大限度地减少患者的痛苦，逐渐成为了早期宫颈癌的主要术式，但其远期疗效一直存在争议。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有一定的操作难度，术者的学习曲线较长，但当术者的操作水平逐渐提高、腹腔镜技术日臻完善后，腹腔镜手术的优势日益突出。腹腔镜可以辅助术者对局部进行放大显像，使小血管、微小病灶显示得更加清晰，以强大的腹腔镜止血功能相辅助，能够有效减少手术造成的损伤，从而减少术中出血量，亦可提高肿瘤病灶切除的精准性，对于淋巴结的清扫可发挥更高效的辅助作用，从而提高术中淋巴结清扫数量。本研究结果显示，术中，腹腔镜组患者的手术用时长于开腹组，术中出血量少于开腹组，淋巴结清扫数量多于开腹组（P＜0.05），提示与开腹术相比，腹腔镜下手术的操作步骤相对较多，但创口较小，腹腔镜及其设备的止血功能较强，可减少术中出血量，对患者的术后恢复具有重要的基础性作用。与开腹术组相比，腹腔镜组患者的术中淋巴结清扫数量主要与腹腔镜的放大、高清显像功能有关，为精准切除肿瘤、清扫淋巴结提供了保障。本研究中，腹腔镜组患者术后的首次排气时间、首次排便时间、留管时间、住院时间均明显短于开腹组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。这是由于腹腔镜对腹腔、盆腔其他组织及器官的侵袭更小，患者的术后肠道功能更易恢复，因此，术后排气、排便均可更快地恢复；由于手术损伤较小，因此，术后留置尿管和住院时间均更短。腹腔镜组患者的术后并发症发生率低于开腹组，提示腹腔镜手术治疗宫颈癌的安全性更高。随访5 年，两组患者的复发率、生存率、平均PFS、平均OS 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示腹腔镜手术治疗宫颈癌的远期疗效与开腹术治疗的效果无显著差异。

综上所述，腹腔镜手术治疗宫颈癌疗效确切，远期生存时间和生存质量均可达到开腹术的效果。与开腹术相比，腹腔镜手术能够提高术中淋巴结清扫效果，减少术中出血量，虽然手术时间有所延长，但对宫颈癌患者的术后恢复无不良影响，并可缩短术后恢复时间，且术中损伤小，患者术后并发症的发生风险更低。