下颌阻生齿拔除方案及创伤预防的临床研究进展

沈美燕

（桂林市象山区沈美燕口腔诊所，广西 桂林，541002）

下颌阻生智齿拔除术是口腔颌面外科门诊最常见的手术之一[1]。但国内外临床研究显示牙拔除术中术后并发症有软组织损伤、骨组织损伤等，其中术后出血、疼痛、干槽症是拔牙最为常见的并发症[2]。目前并发症仍然是影响患者术后舒适度和恢复的重要因素，因此临床医师应依据患者实际情况，选择合适患者拔牙手术，并做好创伤预防措施。

1 术前检查预防创伤

临床中下颌阻生第三磨牙拔除术属于常见手术，但因操作复杂，所以术后患者较易出现断根、邻牙损伤以及下牙槽神经损伤等并发症，其中最为严重的便是下牙槽神经损伤，患者出现后可能会产生麻木感，对患者术后生活造成较大的影响[3]。查阅文献资料[4]后可知，目前研究下颌阻生第三磨牙与下颌神经管位置，主要是预防患者下颌神经出现损伤，保障手术实施顺利。相关文献指出，患者在实施下颌阻生第三磨牙术后，粗一号线下唇麻木概率在8.00%左右[5]。因此为保障手术顺利实施，且降低术后并发症的发生率，在术前临床医师应对患者口腔有全面了解，对牙根和下颌神经管位置有清晰认知后，进行手术治疗措施的规划，保障手术成功实施。

1.1 曲面断层片拍摄现阶段，临床在实施下颌阻生第三磨牙拔除术时，常规进行曲面断层片拍摄，其能够将患者双侧智齿与周边组织的解剖关系进行清晰显示[6]。另外，对下颌阻生第三磨牙根尖区，实施曲面断层片拍摄能够清晰辨别患者下颌神经管下缘与上缘，但该摄像属于二维摄像，牙根颊舌向位置却并不清晰；患者牙根与下颌神经管若不属同一横切面，二者位置关系较为明显，但当其属于同一横切面时，曲面断层片影像则会存在变形和失真问题。

1.2 CBCT 拍摄CBCT 因存在三维成像优势，在进行数据采集时间较短，且所构建影响的分辨度较CT 更高，且CBCT 放射量较低，因此对患者不会造成较大的损害。CBCT 影响重建效果较佳，图像失真或变形的概率较低[7-8]。利用CBCT 三维成像，临床医师可对患者口腔情况实施影像学分析，对患者下颌阻生第三磨牙牙根和下颌神经管的位置有更全面地了解，为后期临床手术提供科学数据。临床在对下颌第三磨牙拔除时，使用CBCT 可以发现患者下颌第三磨牙阻生深度存在差异，下颌第三磨牙牙根一般也会出现变异，例如牙根弯曲、肥大或多跟情况，而通过CBCT 拍摄，医师在了解患者牙根变异情况后，便可针对实际情况采取相应的拔牙措施：例如患者牙根为分叉较大或多跟情况下，可利用分根法，降低拔除牙根时的阻力；患者若为牙根弯曲，在利CBCT 确定患者牙根弯曲分析后，手术实施时应顺应患者牙根弯曲方向利用牙挺挺出牙根，实施科学断根，避免蛮力导致患者牙槽神经管出现损伤。除此之外，患者下颌第三磨牙阻生深度不同时，所选取的拔除方式也并不一致。例如患者阻生深度为低位，需对牙龈进行分离，在必要时需实施去骨措施[9]。

2 下颌阻生第三磨牙拔除方案

2.1 传统凿骨劈冠拔牙法拔除对于下颌阻生第三磨牙患者进行治疗时，之前主要选择使用凿骨劈冠法，即利用锤击、凿开等暴力方式，将患者牙齿进行拔除。具体操作如下：利用骨凿将阻生牙牙冠上方的骨组织进行去除，减少骨阻力之后，使用双面凿劈冠方式将牙齿分开，使用牙挺进行敲击，增大牙周中间空隙，在牙齿松动的状态下，利用牙钳，将远中和近中的牙齿进行拔除[10-11]。但是由于患者下颌阻生第三磨牙的病变位置较为特殊，所以患者实施手术的操作范围会比较小，因此临床医师在手术过程中，凿、锤击的力度和位置都较难控制，极易使患者出现邻近牙齿损伤、口角损伤等问题，对患者的生活质量造成影响。

2.2 微创拔除微创法其是指利用最小的创伤，得到最佳的治疗效果，目前在牙科实施治疗时，微创方式使用较为广泛[12]。所谓微创拔牙，就是临床医师在进行拔牙的时候，利用相关的微创设备，以患者为中心，利用规范化的技术，以及微创化的操作给予患者治疗，从而保障患者得到最佳的治疗效果，即最小的影响[13]。具体措施如下：实施麻醉后，在磨牙后垫位置做一个三角形切口，并且在颊侧斜嵴做一个切口，使用骨膜分离器，剥离牙龈和颊侧黏骨瓣，将骨面进行暴露，使用45°仰角冲击式启动手机将牙冠表面的骨质进行去除，暴露牙冠。随后在牙周间隙中，放置微创拔牙刀，将牙周韧带切断，逐步使牙根和残冠松动，利用牙钳进行拔除[14-15]。

2.3 高速涡轮钻拔除法采用高速涡轮钻辅助下颌阻生牙的拔除在临床上已得到广泛应用。与劈冠法相比较，利用高速涡轮钻拔除下颌阻生智齿断根率很低，手术难度明显降低，手术时间明显缩短，还能减少掏除断根引起的并发症。查阅文献可知[16]，采用牙科高速手机进行去骨、分牙拔除智齿，对患者不产生震动，能够明显减少创伤，手术操作方便，并能在缩短时间的同时减少并发症的发生，从而降低了患者的紧张情绪。

3 预防损伤措施

3.1 术后出血拔牙后出血可分为原发性和继发性，出血原因大多为数为局部因素[17]。例如软组织撕裂、牙槽窝内残留炎性肉芽组织、牙槽内小血管破裂、牙槽突骨折、血凝块保护不当等。全身因素和预防术中并发症相似，在术前应详细询问患者全身系统疾病史及用药事，患牙拔除后应将移位的软组织及牙槽突复位，搔刮牙槽窝内肉芽组织，详细交代拔牙后注意事项[18]。

3.2 干槽症干槽症最多见于下颌后牙，占58%-92%，下颌智齿发生率最高。利用复方氯己定含漱液是以氯已定和甲硝唑为基础配制而成，其中氯已定对绝大多数革兰阳性菌和革兰阴性菌等均具有较好的杀灭作用；甲硝唑属于硝基咪唑类药物，对各种厌氧杆菌和球菌均能起到良好的抑制作用[19]。查阅文献[20]后发现，数字纱布局部应用对阻生牙拔除后干槽症有一定的预防作用，因为数字纱布的主要成分是羧甲基纤维素，羧甲基纤维素是氯乙酸处理纤维素制备而成，经过一系列的变化处理之后，具有一溶于水或血会迅速吸收膨胀溶解，形成极有附着力的胶冻状物的特性。