肝硬化的治疗新进展

肖慧

（隆安县人民医院，广西 南宁，532700）

肝硬化指的是多类病因导致的一种慢性、弥漫性和进行性肝部病变，多类终末阶段肝病患者均存在该病理改变，该病的出现和感染乙肝病毒有着紧密联系。有资料显示[1]，国内携带乙肝病毒患者和慢性肝炎患者在世界肝炎患者总数中占比约为80%，其中有0.4-14.2%患者会演变成肝硬化，因此，尽早诊断和选取合理方法进行治疗尤为重要。当前，肝硬化治疗多以对因治疗、并发症治疗和综合治疗为主。本文综述了近年来肝硬化的治疗新进展，具体如下：

1 病因治疗

肝硬化出现原因较多，于国内多和病毒性肝炎有关，感染乙肝病毒是引发肝硬化的主要原因。当发展至肝硬化阶段后，治疗的难度大、效果差、病死率高，因此，于肝病早期及时治疗，对改善患者预后结局意义重大。对于病毒表面抗原显示是阳性的肝硬化者需评估其抗病毒治疗指征，后通过抗病毒药物进行治疗。当前，恩替卡韦是临床应用较多的一类抗病毒药物，也是有着较强抗病毒能力的药物。有研究显示[2]，恩替卡韦对乙肝肝硬化疗效良好，能改善患者的肝功能。

除以上病毒性肝炎抗病毒治疗外，还包含自身免疫肝病有关免疫抑制治疗、胆汁淤积肝硬化胆管减压治疗、血色病静脉放血手术等也需尽早规范开展。当合并其他疾病时，针对其他疾病的辅助治疗也能提升持续性病毒学应答率，例如：非酒精脂肪肝炎者降低体重、缺乏维生素D 者进行维生素D 补充、酒精所致脂肪性肝炎者戒酒、伴糖尿病者口服他汀类药调脂等。采取病因治疗能一定程度延缓患者的病情进展，减少感染等并发症出现，提升其生活质量。

2 门静脉高压和食管胃底静脉曲张（EGV）治疗

门静脉高压是多数肝硬化者产生并发症及死亡的根本原因之一，而EGV 属于门静脉高压所致的一类常见且严重的并发症。检测肝静脉压力梯度是评估患者病情及预后、制定治疗方案一项重要参考指标，但检测期间存在一定创伤，且伴随取样误差和不同患者间的偏倚[3]。对于静脉曲张所致的破裂出血，临床处理时多选择内镜下反复套扎手术。田真真[4]认为，对于急性静脉曲张所致破裂出血者需静注血管活性药，例如加压素、奥曲肽以及生长抑素等以促使门静脉压力下降，并在12h 中开展内镜下套扎处理，同时应用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂抑酸，提高胃液pH 值，有助于止血，并加用5d 广谱抗生素。当前，急诊套扎是一类最有效治疗方法，在出血控制上有着明显优势，但还需未来研究中深入分析套扎与药物联合和单用的治疗效果，以便选取最佳的治疗方案。

3 腹水治疗

肝硬化所致腹水一线治疗的关键是限制饮食与利尿剂口服，有研究表明[5]，若指导患者限制钠盐摄入量在4.6-6.9g/d，同时联合利尿剂口服较序贯疗法效果更佳。降低门静脉压力梯度能防止腹水出现，孙晓东[6]报道显示，采取普萘洛尔等非选择性β-受体阻滞剂能降低＞10%的肝静脉压力梯度，从而防止腹水出现。但张华[7]研究发现，普萘洛尔会使顽固性腹水者生存率下降，增加其腹腔穿刺所致循环功能障碍的发生率。因此，怎样有效应用β受体阻滞剂对肝硬化腹水开展治疗依旧存在一定争议。梁洁玲[8]等发现，在常规利尿剂基础上加以人血白蛋白能提升肝硬化腹水患者的疗效，且不良反应较少。徐伟君[9]发现，通过酚妥拉明、多巴胺等血管活性药对肝硬化腹水开展治疗能促进腹水消退，同时无毒副作用。由此可见，肝硬化腹水的治疗药物较多，临床可结合实际合理制定具体的用药方案。

4 功能性肾衰竭（HRS）治疗

HRS 属于重症肝病一类严重的并发症，一旦出现后治疗较为困难，且存活率较低。对于进展到肾衰的肝硬化患者，需减少或停止使用所有利尿剂，在必要情况下开展肝移植，但术后易出现并发症。近年来，有关研究发现[10]，对于肾功能障碍的治疗，除采取白蛋白以提升肾脏灌流量之外，还能采取血管收缩药例如特利加压素，联合使用二者可降低患者的病死率。血液净化治疗可改善部分HRS 患者的肾功能，但肝移植仍是HRS的首选治疗方法。但当前有关HRS 的药物治疗研究依旧较少，还需未来继续研发出有效的治疗药物。

5 感染治疗

肝硬化患者的免疫力较低，呼吸道、泌尿道和胃肠道易出现感染，感染发生后会增加其病死率，影响其预后。存在腹水患者常引起自发细菌腹膜炎，其病原菌多是源于肠道中革兰氏阴性杆菌。疑似腹水感染者应及时进行微生物学检查，获得药敏结果，同时尽早开始经验性抗感染治疗，建议首选三代头孢菌素药开展治疗[11]。近年来，于高危人群当中广泛采取喹诺酮类药以防出现自发细菌腹膜炎和频繁住院，使得耐药菌产生增多，患者病死率上升[12]。为尽可能降低细菌的耐药性，谨慎做法为限制预防性使用抗生素，尽可能缩短抗生素的感染治疗疗程，一旦得到药敏试验的结果后，需采取目标性抗感染治疗。

6 肝性脑病（HE）治疗

HE 属于失代偿期肝硬化一类最严重并发症，病死率较高，需要及时开展有效治疗。除针对病因治疗和祛除诱因之外，还需加强营养支持。郭惠学[13]等认为，对于并发HE 的患者，应合理控制蛋白质摄入量，并开展降低血氨治疗。当前治疗措施主要有口服不吸收双糖、补充门冬氨酸鸟氨酸、采取抗生素和门体静脉分流手术等。因HE 的发病机制比较复杂，单一使用药物降血氨作用比较有限，同时伴随不良反应，因此，需要探索对于不同类型患者开展不同的诊断评估，以提升其生存率。

7 原位肝移植治疗

对处在失代偿期的肝硬化者，经内科常规保肝及对症治疗无法延长其生存期后，原位肝移植属于唯一有效的治疗方案，但受到供体缺乏、花费较多等因素限制，需要对肝硬化患者适应证及禁忌证开展严格评估，常见评分标准为美国MELD 及英国UKELD 评分细则[14]。

8 人工肝及干细胞治疗

当患者演变成肝硬化失代偿期或者肝衰竭时，可导致肝脏蛋白质生成障碍，血液内白蛋白含量降低，加之肝脏的代谢功能出现障碍，从而引发胆红素含量升高和内毒素等物质集聚，进而引起肝昏迷，对患者健康甚至生命产生威胁。人工肝能暂时性解决肝脏生成与解毒代谢有关功能障碍，但无法补充白蛋白和凝血因子，同时无法全部代替肝脏合成与生物转化功能，有关其是否能降低患者的病死率依旧存在争议[15]。生物型人工肝于临床应用方面取得一定进展，但依旧存在试验阶段，同时受到细胞来源以及生物反应器制约。

干细胞属于一种有着自我复制、更新、增殖以及多向分化潜能的细胞，是终末阶段肝病一类新型治疗方法。当前，临床应用较多的为骨髓间充质干细胞（BMSC）。吕艳杭[16]等研究显示，BMSC 属于一类有着广阔前景的治疗技术，输入到Child Pugh分级为B 级或者C 级患者体内能改善其症状及肝功能。虽干细胞对于医学研究发展有着重大意义，且已被逐渐应用到各类系统疾病治疗中，但关于其具体的作用机制依旧未完全明确，还需未来研究中深入分析。

9 中西医结合治疗

结合肝硬化血瘀正虚基本病机，通过利用部分中药的化瘀活血、益精补虚作用，能抑制乙肝引发的肝纤维化，促进肝脏内部结缔组织分解与代谢，对延缓慢性乙肝纤维化进展和治疗乙肝所致肝硬化有着重要价值。联合中医疗法和西医抗病毒疗法对肝硬化患者开展治疗，能发挥免疫调节作用，延缓肝细胞的纤维化进展，促进肝功能恢复。张先[17]等采取安络化纤丸加恩替卡韦对乙肝肝硬化患者开展治疗，最终总有效率达到91.11%，能恢复其肝功能，降低其肝脏硬度，改善其肝纤维化，且安全性较高。李薇[18]通过联合扶正化瘀胶囊及替诺福韦对乙肝肝硬化患者开展治疗，发现能改善其肝功能，减轻其机体炎症反应。

10 小结

肝硬化属于临床一类常见肝病，患者未及时获得治疗能演变成为肝癌，使其丧失大部分肝功能甚至死亡。早发现、早预防和早治疗，是避免病情进展和并发症发生的关键。就较多肝硬化患者而言，传统药物是治疗肝硬化的基石，新制剂及新方法产生、新理念提出给肝硬化患者带来了更多的治疗选择。干细胞治疗、中西医结合治疗在肝硬化治疗中有着巨大潜力，但未来依旧需不断开展大样本、多中心、随机对照试验，才能为肝硬化有关治疗方案选取提供出更多依据。