经皮肾镜碎石取石术的临床应用进展

覃波

（广西大化瑶族自治县人民医院，广西 河池，530800）

泌尿系统结石即尿石症是泌尿外科常见疾病，多因人们生活方式及饮食习惯不良所致，虽是一种良性病变，但随着临床发病率逐年上升，不仅增加了患者痛苦，也给医疗保健费用增加了负担，因此给予尿石症患者有效且及时的治疗刻不容缓[1]。而随着现代医疗技术的发展，目前临床针对尿石症治疗主要包含切开取石术、腹腔镜取石术、体外冲击波碎石及经皮肾镜碎石取石术（PCNL）等[2]。切开取石术的切口较低，术后恢复较慢，患者预后不佳；腹腔镜取石术会损伤患者肾脏、输尿管及周围组织，甚至造成肾脏与输尿管周围组织粘连；体外冲击波碎石术虽可有效改善患者病情，但对体积较大的结石治疗效果欠佳；PCNL 是目前泌尿外科治疗尿石症的最佳措施之一，可有效发挥切口小、创伤轻、疼痛小、恢复快、并发症少、清石率高等优势，且可重复取石，在临床应用广泛[3-4]。本研究针对手术体位、建立通道、设备器械及并发症分级的进展进行分析，旨在为临床PCNL 治疗提供参考，综述如下。

1 手术体位选择

传统PCNL 多选择在截石位留置输尿管，保持俯卧位并在肾区腹侧垫软枕，促使手术顺利完成，可有效降低肾脏活动度，扩大穿刺点选择范围，其操作简单，不易损伤周围脏器，但俯卧位会造成胸部长时间受压，继而影响呼吸循环系统，不利于病情监测，且对肥胖及伴有心肺系统疾病的患者影响较大[5]。随着临床对该疾病的深入研究，逐渐将患者手术体位改为仰卧位，可有效降低对患者呼吸系统的影响，弥补俯卧位的不足，且手术过程中无需再次更换体位，有效缩短患者手术时间，同时穿刺通道与水平面的角度更利于碎石排出。但穿刺范围减小，内镜活动度受限，肾脏活动度较大，扩张时极易造成通道丢失。通过改良仰卧位手术，可在同一体位完成经尿道手术，可将顺行PCNL 与逆行输尿管镜碎石术结合，有效减少经皮肾通道数目，提高手术成功率。在丁晓辉[6]研究中证实，给予患者改良平卧截石位下经皮肾镜取石术治疗，可有效缩短患者手术及住院时间，降低术中出血量，且可有效改善患者血流动力学指标，确保其安全。

2 建立手术通道

2.1 穿刺技术准确穿刺并将导丝从皮肤置入集合系统是确保成功建立经皮肾通道的关键，而传统经皮肾穿刺在X 线透视引导下完成，但X 线照射无法准确判断患者肾脏周围脏器情况，大大增加了肾脏周围脏器的损伤概率，且若患者为尿流改道及移植肾脏结石，无法顺利完成穿刺，临床应用效果不佳。随着临床医疗技术的发展，超声引导下穿刺技术在临床得到广泛应用，可有效避免放射线暴露，监测肾脏周围重要脏器，避免穿刺损伤发生，且可提高手术成功率，减少出血等并发症发生[7]。在张斌[8]等研究中，以80 例患者为例，对比结果表明与X 线引导相比，超声引导可有效缩短患者治疗时间，促使其尽早康复，具有疗效显著、安全性高等优势，可有效避免患者在PCNL 手术中的放射线暴露。

2.2 通道大小传统经皮肾通道的大小为24-30F，与患者出血风险有密切关系，因此为减少通道相关并发症发生，采用更小的通道完成PCNL 手术对患者早期康复有重要意义。在谢文锋[9]等研究中，以87 例患者为例，依据PCNL 通道大小分为A 组（20-24F通道）、B 组（16-18F 通道）与C 组（14F 通道），各29 例，经对比，虽C 组的手术时间最长，但其首次下床活动与总住院时间较短，术中出血量、医疗费用与并发症发生率较少（P＜0.05），表明14F 通道经皮肾镜下取石术治疗的效果显著，可有效发挥创伤小、恢复快、并发症少等优势，显著改善患者病情。

3 手术麻醉方式选择

PCNL 手术常以全麻或硬膜外麻醉治疗，但存在麻醉费用昂贵、术后恢复时间长等不足，随着临床医疗技术的发展，局部麻醉微通道经皮肾镜碎石取石术逐渐在临床广泛应用，可有效改善患者呼吸循环系统，可有效避免全面与硬膜外麻醉的安全风险，促使患者尽早康复。

在刘坤[10]等研究中证实，给予患者局麻可有效降低对患者肾功能的损伤，缩短住院时间，促使其尽早康复，有效确保患者手术治疗的安全性。

4 碎石设备

有效碎石系统是确保PCNL 手术成功的关键，而超声碎石系统、气压弹道碎石系统与激光碎石系统是目前临床常用的碎石设备。①超声碎石系统：双导管碎石系统是临床常用的超声碎石设备，可有效保留典型碎石仪的高频碎石内管，且在同轴外套加了低频冲击碎石管，二者联合作用，可有效提高碎石效率。同时该系统可借助碎石能源及同步负压吸引实现吞噬碎石，特殊结构的弹簧可有效预防导管损伤周围组织。在周饶饶[11]等研究中，以136 患者为例，经研究分析证实，给予患者体外超声碎石治疗，可有效缩短患者治疗时间，且并发症少、疗效显著，有效提高患者满意度，其应用效果显著。②气压弹道碎石系统：主要经压缩空气驱动碎石机手柄内的子弹体脉冲撞击碎石探杆，继而促使结石粉碎，且在该过程中不会产生电能与热量，不会造成黏膜损伤，且具有碎石效果显著、所用时间较短、操作简单等特点。而近期研发的气压弹道碎石设备可通过CO2形成高速冲击，继而粉碎结石，且具有便携、无需外接电源、探头尖端振幅小、耐用与安全性高等优势，在临床得到广泛应用，尤其是针对坚硬结石治疗，其效果显著[12]。在李晖[13]等研究中，以400 例患者为例，随机分为研究组（微创经皮肾镜下气压弹道碎石术）与对照组（大功率钬激光经皮肾镜取石术），各200例。对比结果示，与对照组相比，研究组手术时间较短，出血量较少，一期结石取净率较高，并发症较少，患者满意度较高（P＜0.05），表明经微创经皮肾镜下气压弹道碎石术治疗，可有效缩短患者治疗时间，减少出血量，降低并发症发生率，显著提高手术效率，对改善患者预后有重要意义。③激光碎石系统：一般就是指钬激光、铥激光，通过手术的方式，将结石击碎，然后再通过通道，将结石冲洗出体外，是一种微创治疗结石的方式，激光是一种能量设备，主要就是通过输尿管镜、输尿管软镜、膀胱镜、经皮肾镜等，将激光的光纤，插到结石的表面，然后发射能量，将结石击碎[14]。④体外冲击波碎石：其基本原理是通过高电压、大电流、瞬间放电，在放电通道上形成一个高能量密度的高温、高压等离子区，将电能迅速转换为热能，光能、力能和声能，放电过程中放电通道急剧膨胀，在水介质中形成压力脉冲，也就是冲击波。

除液电冲击波源外，尚有电磁波源、压电晶体波源等冲击波源[15]。

5 小结

综上所述，近年来随着人们生活水平及饮食习惯的改变，尿石症的临床发病率显著提升，病发患者常伴有剧烈疼痛、呕吐等症状，严重影响其生活质量。临床治疗多以手术为主，而随着我国医疗技术的不断发展，PCNL 微创技术不断完善，碎石设备不断升级，可有效提升PCNL 微创治疗效果，在临床得到广泛应用，对改善患者病情有显著的积极作用。但PCNL 技术仍存在多种限制，实际应用应以患者病情为准进行个体化治疗，并积极发挥腔镜在泌尿外科技术上的优越性，积极做到准确定位，在确保穿刺成功的基础上最大限度地降低穿刺风险；积极提高结石清除率，降低对患者肾脏等脏器的损伤；尽量做到微创，促使患者尽早恢复，缩短恢复时间。相信在各种新设备的保驾护航下，PCNL 在临床的应用前景必然广阔。