医保支付方式综合改革进展与分析

黄霞

（柳州市中医医院.柳州市壮医医院，广西柳州，545000）

医疗改革的本质是为居民解决看病难与看病贵的相关问题，而医保支付方式是其中最主要心的改革内容[1]。医保支付方式改革是利用推动按床日、病种、总额预付等支付方式，其重点在于从后付制转变成预付制，充分获得医保的基础性效应，实行激励机制与补偿机制的转变，将医疗机构的支付方式从单纯按项目付费的医保支付方式逐渐变为混合支付，实现规范服务与调控医疗费用的目的。故本文对医保方式综合改革作出如下简要综述。

1.医保支付方式综合改革现状

1.1 国内方面按服务项目收费是国内普及推广的一种收费方式，属于后付费制范畴，此种方式指的是付费一方在产生医疗服务行为后按具体费用实施补偿，造成无法有效调控实际费用，易造成医务人员出现诱导需求，对医疗费用与卫生总费用的调控情况产生不良影响。此种按项目付费的单纯支付方式是患者费用长久以来不断增长的首要原因[2]。DRG 付费方式：近些年，国内部分地区逐渐展开了疾病诊断相关分组(DRG)支付方式改革的探寻，2008年底，北京DRGs-PPS 项目组与地方病案特征相结合成功研发了BJ-DRGs 分组器。随后成为国内首个DRG 付费试点城市。2015年国务院办公厅颁布的相应文件出提出按服务单元付费、人头付费及病种付费等复合型付费方式，进一步推动支付方式的C-DRG 试点，在运行中发现一定问题，累积了一定经验。2019年国家医保局颁布了医疗保障疾病相关分组（CHS-DRG）与付费技术规范，规范首先依照ICD-10 将病例分为26 个主要诊断大类，在依照手术、非手术与操作3 类初步分为376 个核心疾病诊断相关组（ADRG），2020年颁布的发布的CHS—DRG 细分方案1.0 版中，依照并发症、合并症进一步细化分组，确定618 个疾病诊断相关分组，各个地区可依照医院实际情况在进行细分，主要依照疾病组内住院费用或时间的变异系数进行细分[3-4]。总额预付方式：总额预付方式的典范都市为上海市，以医保预估总额管理为依据，以项目支付为前提，新农合支付方式的改革从既往发生医疗服务后按项目支付转变为按人头总额预付，此种支付方式已在上海市多个医院开始实行。医保基金针对各个医疗部门均有不同的总额预算，而医保超出费用由医院与医保基金共同平摊[6]。经过长期的改革与实践，逐渐创建适合特大型医保管理具体需求的医保总额预算管理制度，经持续发展、公正透明、商酌协调的管理机制、推动医保预付改革试行点等，医保费用增长速度得到明显控制，达到了医保基金收支整体稳定的目的，为医保支付方式的持续进展提供有利依据[7]。以单病种支付为前提的混合支付方式：深圳市的公立医院依照卫生部门颁布的相关临床路径标准为准则，针对展开此类标准的患者展开单病种支付；无法进行单病种支付费的患者，展开以项目与服务单位等包干与定额等支付方式，针对病例较少的大额度住院费用实施单独结算。按项目付费：依赖于报销目录，逐个药品和医疗服务项目支付费用，是国际公认最传统的支付方式，国内从建国以来一直应用至今，是当前的主流支付方式。按床日定额付费：对于部分慢性疾病，以每一（床）日为单位，按照事先明确的标准进行付费，而不按照实际发生的费用支付。北京市在2004年展开此项研究工作，经组织专家的论证获得疾病治疗的临床路径，再与近些年医疗费用的分析相结合进行佐证，在后一年展开了相关疾病的定额付费[8]。

1.2 国外方面美国DRG 支付方式：美国的医疗保险中DRG 支付方式是其中最具有典型代表性的一种方式，是美国的医疗保险制度中最为重要的构成内容。此种方式的特征主要是将疾病所供应的医疗服务全过程作为一种计量单位，将其看作约定服务标价的一个标识。按病种支付方式的费用制约强度高于按服务的单元，在极大限度上促使了成本与管理核计。在实际应用中针对医疗机构产生的多种影响，依照医院实际反响而不尽相同，但从总体上看，使医疗质量得到了有效提升[9]。拟定费用标准需较多资料讯息与娴熟的技术，实际操作较为困难，程序较为繁琐，管理费用偏高，推广应用存在一定局限性。DRG 支付方式在美国范围内的支付改革进展中起到了极为重要的影响，且推行了其他不同支付方式的进展。自上世纪末开始，DRG支付方式被国外诸多国家陆续引进，在对其进行改进并实施本土化后已逐渐成为这些国家医疗补偿制度的主体构成部分，随着不断普及应用，DRG 支付方式已作为这些国家推进医疗服务体制改革的首要措施[10]。韩国按病种支付方式：健康保险的相关支付方式起初是采纳按服务项目收费，在此种支付方式前提下，服务供应者的收支水平主要源自药物、保险补偿及医疗材料定价间的差异值。为此服务方对扩大服务面积、提升服务频次、选取高利润的治疗方案具有激励效果。但因各个医疗服务间的价格与成本差异各有不同，诱使医生提供诸多高回报的医疗服务，造成医疗卫生服务的歪曲，大部分新型技术未被医保所涵盖，造成其利用频率较高，乃至卵用等，针对此类现象，韩国当局选择采纳按病种支付方式替换以往支付方式[11]。

2.医保支付方式综合改革趋势

当前国内推行医疗保险制度改革的时间尚短，缺少对社会相应医疗保险的认知水平，管理措施与手段还存在诸多不足之处，同时由于区域间发展有较大不同之处，各个地区在医疗保险制度的改革探究中，特别是医保支付方式上，难以找寻到一个全方面、合理性及统一的支付方式。在部分医保管理履历较为富足的区域中，已对医保支付方式的重要性有深入认知，并依照各自区域的具体状况，探寻适合各自省市的支付方式，并持续改进完善，形成具有独特特色的支付方式，且部分地区在支付方式的综合改革方面均取得良好的成就[12-13]。

3.多元化支付方式发展趋势

当前阶段医院管理工作的展开，在医保多元化支付方式的融合应用方面，取得了较为理想的成效，在整体上大幅度提高了效益，但多元化支付方式不仅为管理带来机遇，同时会遇到诸多挑战[14]。在后续的发展层面上，多元化支付方式中的各项内容需要进行适当的调整。首先多元化支付方式的体系需要坚持结合医院管理方面的诉求，建立主体支付和多元化支付并列的模式，不然会加大各类数据的复杂程度，会给后续管控与经营构成较大挑战，依照医保多元化支付方式的要求与标准，在相关支付的推广、支付体系的建设及支付的整理与改善过程中，应最大程度地贴近患者的需求，且在医院的管理手段上做出配套的调整，特别是网络支付流行的情况下，均需按照完整清晰的模式来完善普及相关费用的把控、最终的盈利分析，包含资金调动等[15]。其次，多元化支付方式的操作，必须坚持在相关的维护技术、设备投放上做出做好更好的优化，这是易于忽视的对象，但只有在设备与技术共同优化的情况下，才能部署未来工作，创造更高的发展前景。多元化支付方式己成为当前主流内容，医院管理方面正不断的根据新理念、新方法来完成，建议在未来的工作中更好的完善工作人员的技术能力与自身专业素养[16]。

4.小结

通过以上内容可看出，无论何种支付方式均无法包打天下，各类支付方式均具有各自优势与缺陷之处，为此今后国内推行的医保支付方式将是多元化的立体整合，国内支付支付也从按项目付费为主要支付方式渐渐向按DRG 打包支付、单病种支付等预付制度为主要支付方式转变的一种并存趋势。总而言之，针对医保支付的综合改革一方面是构建多元化与混合的医疗费用支付体制；另一方面是从后付制逐渐向预付制改变，逐渐推行DRG；此外医院需实施有效措施适应医保支付方式的综合改革。