一例锁骨两端骨折的麻醉体会

李志辉

（余干信江医院，江西余干，335100）

如果只是单纯锁骨中段或远端骨折，只需行单一的肌间沟臂丛神经阻滞加颈浅丛神经阻滞。在日常工作中，锁骨中远端骨折的麻醉本人均采取肌间沟臂丛神经阻滞加颈浅丛神经阻滞均获得满意的麻醉效果。该例锁骨骨折手术时需将锁骨完全暴露，这给麻醉提出更高的要求。当然选择全身麻醉自然可行，但是费用较高，还有些患者不适宜全身麻醉，神经阻滞就是最佳选择。对于该患者需暴露锁骨近端，锁骨近端部分皮肤肌肉神经支配与远端有什么区别呢？怎样才能做到能让患者满意的麻醉呢？对于该患者本人采取超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞加颈浅丛阻滞加胸骨上窝区域阻滞，现将麻醉过程术中情况报告如下。

1.一般资料和方法

1.1 一般资料患者，女，68 岁，体重70Kg,身高155cm,BMI：29.1，外伤导致左锁骨骨折，左侧第4、第5 肋骨骨折；既往史： 高血压 10 余年， 口服降压药血压控制在140-150/80-100mmHg,心肺无特殊病史，无药物过敏史；实验室检查基本正常，X 线、CT（如图1,2）分别所见。

1.2 手术方法麻醉手术经过：患者入手术室开通静脉，常规监测血压、心电、血氧饱和度，静注咪达唑仑2mg 镇静，常规消毒铺洞单，一次性使用保护套包裹高频B 超探头（选择GEHC17 Display Module 超声机），找到前中斜角肌之间的串珠样臂丛神经，采取平面内进针，将针尖进到C5 神经上缘，回抽无血，注射1%利多卡因和0.5%盐酸罗哌卡因（河北一品制药）混合溶液15ml，可清晰看见局麻要在神经周围扩散[1]。接着在胸锁乳突肌外侧缘中点皮下注射3ml 局麻药作扇形浸润，以阻滞颈浅丛神经。最后在胸骨上窝5ml 局麻药作区域阻滞，以阻滞部分对侧锁骨上神经分支。15 分钟后针刺法测试麻醉效果。

1.3 评价方法通过：针刺测试，肌力，术中表情变化，心率、血压，VAS（VisualAnaloguScale)评分来评估麻醉效果。

2.结果

从肱骨近端、锁骨远端开始到锁骨近端胸锁关节处皮肤，与对侧正常皮肤对比，麻醉侧锁骨全区域几无痛感、VAS 评分：0-1 分。观察左上支肌力，左上支抬起明显费力；患者主述左手拇指，食指明显麻木。消毒铺巾后开始手术，切皮时患者主述无明显痛感，患者表情自然，心率、血压平稳。剥离远端锁骨附着肌肉无痛感，但是剥离近端锁骨附着肌肉时患者疼痛明显，表情痛苦，VAS 评分：4-5 分心率由62 次/分升至85 次/分、血压由130/72mmHg 升至148/90mmHg 均升高，及时静脉注射芬太尼50ug 镇痛，术中血饱和度95-99%，患者处于轻度镇静状态，直到手术结束，术后顺利康复。术后影像如图3

3.讨论

锁骨骨折指的是因为间接或者直接暴力的作用而使得患者的锁骨出现骨折的现状。锁骨是S 型，位于胸部骨架和肩膀之间，更是连接上肢和躯干的唯一骨骼性支架。从位置看锁骨位于皮肤下面，如果受到外力的撞击将会很容易出现骨折，骨折的发生率大约在2.6%-12%之间。造成锁骨骨折的病因就是间接或者直接的暴力，但是间接暴力造成锁骨骨折的现象非常常见。锁骨骨折临床表现有如下几点：第一，局部出现严重的肿胀，皮下淤血严重，更会有压痛或者畸形的现象。第二，肩峰和胸骨柄之间的距离会变短，同侧上肢功能受限。第三，幼儿如果发生锁骨骨折的现象时则不会表现的非常明显，由于不能清楚述说，只表现耸肩和同侧上肢功能受限。第四，下颌转向患侧。掌握以上这些锁骨骨折的特点就可以初步进行诊断。

锁骨骨折的诊断单依据病史和体征有时容易误诊或漏诊，需要采用必要的影像检查才能诊断。常见的诊断方法包括如下几点：第一，X 线检查。一般可以在三分之一骨折的位置进行检查，并将拍摄的范围涵盖锁骨全长，必要时则需要另外拍摄胸片与对侧锁骨对比。如果锁骨骨折的部位较多时由于X 线产生重叠影，就容易出现漏诊，此时就需要追加其它检查。第二，CT 检查。CT 检查在细小骨折方面的诊断要比X 线检查更敏感，且不受重叠影影响。锁骨骨折需及时诊治，如不及时骨折断端移位就可能刺破胸膜而发生气胸和损伤周围血管神经，长期不治疗可造成畸形愈合。

在治疗锁骨骨折时有如下几种方式：第一、采用合适的策略来治疗青枝骨折。儿童多数会发生青枝骨折，可以采用8 字带来直接对受伤的部分进行固定。第二、成年人无位移骨折。如果成年人出现无位移骨折时可以用8 字型石膏进行固定，并可直接塑性，这样能够防止骨折断端发生位移。第三，有位移骨折。可以在局部麻醉下直接进行手法复位外固定。手法复位一般不能达到解剖对位，只要骨折复位超过1/3，骨折愈合之后即能取得良好的功能。第四，采用手术治疗锁骨骨折。手术治疗锁骨骨折的指征主要有：开放骨折、合并血管、神经损伤和其他不同类型的粉碎型骨折。行手术内固定时有用8 字钢丝配合克氏针或钢板螺丝钉等方法。目前手术治疗锁骨骨折是非常常用的一种方式，锁骨骨折的麻醉方式直接影响手术过程中患者的体验和术后康复速度。常见的锁骨骨折的麻醉方式有很多种，其中有：局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉和全身麻醉等。局部浸润麻醉是由手术医生亲自进行操作，将局麻药直接注射在需要手术部位，如果运用这种麻醉方式手术医生在分离深部肌肉，患者会产生非常强烈的疼痛感，这就需要不断的追加局麻药，这有可能导致患者局麻药中毒。神经阻滞麻醉：在应用相对少的局麻药，精准的将局麻药注射到需要手术部位皮肤、肌肉的支配神经周围，病人的疼痛感可以最大限度地降低[3]。有一部分病人会出现麻醉效果不佳的现象，如果遇到这种情况则可以改用全身麻醉。如果患者自身的凝血功能有问题或者局部有皮肤感染则需行全身麻醉来进行手术。全身麻醉：运用各种药物在保证生命体征平稳的情况下使患者入睡，直到手术结束再让患者苏醒的过程。该方法适用于大部分手术，费用较高。在进行麻醉实施时需要注意如下几点内容：第一，根据病人的病情和麻醉医生所熟练掌握的麻醉技术选择合适的麻醉方式，才能够更好地提升麻醉的质量。第二，在进行麻醉之前都应该禁食六个小时。第三，注意在手术前保持良好的精神状态，患者和家属都要对手术中的情况有充分了解。第四，如果采用神经阻滞麻醉的方式则应该在手术后照常饮食，如果采用的是全身麻醉则应该在手术之后禁止饮食6 个小时。

本例患者采取神经阻滞麻醉，锁骨区域的皮肤神经支配主要由颈浅丛的分支锁骨上神经（源于C3-4）支配，锁骨上神经又分为内、中、外3 支，内侧支支配胸骨柄上部的皮肤和胸锁关节；中支分布于胸大肌和三角肌上三分之二的皮肤，外支分布于肩后上部皮肤。锁骨近端分别附着颈阔肌、胸锁乳突肌锁骨、胸大肌，锁骨下肌，锁骨远端附着斜方肌，三角肌。其中胸锁乳突肌除C2-4 脊神经前支支配外还受副神经支配，其余肌肉主要受臂丛神经相关分支支配基于以上解剖和病情，该患者实施以上麻醉方式，基本满足手术需求；从术中患者的主诉有疼痛，有间歇痛苦表情，心率、血压轻微波动，但是用适量镇痛、镇静药物后，可以安静接受做完手术；根据神经阻滞麻醉效果评定表，该例患者麻醉效果应评为Ⅱ级。

从上述的分析可以看出不同麻醉方式在锁骨骨折手术中产生的效果和患者的收益各不相同，麻醉医生需要根据患者的病情选择合适的麻醉方式，不同的麻醉方式甚至可以给患者带来不同的预后。此外在实施麻醉时一定要由经验比较丰富的医生进行麻醉，最终更好地保障患者术中安全和麻醉效果，麻醉医生在给患者行神经阻滞麻醉后需时刻观察患者个人的反应，如果麻醉之后的效果不佳甚至出现相关并发症如：局麻药中毒、神经损伤、局部血肿、气胸等等，则应该在第一时间做出诊断，并进行相应治疗。