早期康复干预在预防ICU获得性衰弱中的研究进展

黄小芳

百色市人民医院 广西 百色 533000

【前言】

在过去几十年时间里，重症监护病房（ICU）的出现在很大程度上提高了危重症患者的存活几率，但对于存活下来的患者，其生活质量问题仍未得到完善解决。重症监护病房获得性衰弱（ICU-AW）作为影响危重症患者身体健康的重要问题之一，发病率约25%-85%，具体是指机体出现不明原因的衰弱，常表现出四肢肢体新发性及对称性乏力﹑肌萎缩﹑四肢瘫痪等，即使是出院后发病率仍高达36%，多是由于无法完全恢复肌力而遗留不同程度的肢体功能障碍，被迫长期卧床制动[1]。长期卧床制动作为是ICU患者发生ICU-AW的独立危险因素，对重症患者各个系统均造成严重影响，可能会导致机械通气时间及住院时间延长，增加了社会经济和家庭负担[2]。因此，ICU危重症患者早期康复干预就显得十分重要。

本文就早期康复干预在预防ICU获得性衰弱中的研究进展进行综述，现做如下报道。

1.早期康复干预的意义

1.1 缩短ICU及住院总时间

据李亚玲等[3]学者调查显示，给予30例ICU危重症患者早期康复干预，其气管切开率为5%，明显低于未干预组的29%（P<0.05）；脱机失败率为3%，明显低于未干预组的12%（P<0.05）；平均住院时间为10天，显著短于未干预组的13天（P<0.05）。

1.2 改善机体功能状态，降低死亡率

尽早对ICU进行康复治疗干预，可降低氧化应激，缓和炎症反应，积极地预防胰岛素抵抗，改善微血管功能障碍。王雅飞等[4]人对1例女性患者进行了个案分析，其在应用了电复律治疗房颤后发生了呼吸衰竭﹑脓毒血症，在未给予康复干预前依据肌力评分表（MRC）对该个案对象进行评估，总分为18分，经4个阶段的康复治疗后，MRC总分为52分，证实了早期康复干预对于患者肌力恢复具有重要作用。另有学者研究指出[5]，在慢性阻塞性肺疾病患者进入ICU24小时内开始康复锻炼，每次维持30-45分钟，每天2次，患者6分钟步行时间﹑最大吸气压均明显改善。

1.3 改善患者心理状态

尽早进行康复干预不仅可改善危重症患者机体功能状态，也可促进其心理改善，使得患者能够以更加积极﹑乐观的心态配合疾病治疗。

2.ICU内早期康复干预的实施

2.1 实施者

选择临床经验丰富的ICU医生及护士成立一个专门的﹑多学科的早期康复干预小组，组织护士参与翻身﹑关节活动度训练相关培训，确保其熟练掌握早期康复治疗的方法﹑操作及意义等。刘新会等[6]学者对来自17个欧洲国家的460个ICU进行调查，共访问了102位康复治疗师，约75%的ICU中至少安排1个专职康复治疗师会为患者制订锻炼计划。国内的康复干预则起步较晚，发展也较为缓慢，但随着我国社会经济的快速发展，近几年ICU早期康复干预也受到了越来越多的重视。

2.2 病情评估

目前，国内外ICU部门在患者入科后，会安排主治医师提供相应的病情评估，为了实现不良事件风险最小化，临床需要获取一些客观的指标。CriticalCare杂志于2014年提出了1个“交通灯评估系统”[7]，其中低风险用绿色表示，提示可按照ICU常规执行早期康复干预；中风险用黄色表示，提示可能存在的风险比绿色要高，任何活动前均要提前阐明预防措施与禁忌症，医护人员需在平衡利弊后进行干预；高风险用红色表示，禁止早期活动，除非由权威的教授或高年资康复治疗师﹑护士会诊后认为可行。利用该系统对ICU进行评估时主要从心血管系统﹑神经系统﹑呼吸系统及其他内科情况进行安全评估，若只有1项显示红色，其他都是绿色也归为高风险。

2.3 ICU早期康复干预方法

（1）神经肌肉电刺激（NMES）。是指通将低功率电脉冲过表面电极传导至皮肤及肌肉，促进骨骼肌生长，增强肌肉力量及耐力。在李熙等[8]文献中，给予ICU中严重感染及多器官功能衰竭患者每日神经肌肉电刺激，依据患者实际情况选择调整振幅为20-200V，每天2次，每次持续30分钟，持续至出院，结果显示出院时患者MRC肌力评分较高，肢体活动范围接近正常。刘苗等[9]学者研究证实，NMES能够很好地被ICU患者接受，甚至无需患者配合度，短期内可明显改善骨骼肌代谢程度，特别是适用于慢性阻塞性肺疾病﹑充血性心力衰竭患者中。（2）功能性电刺激（FES）。FES利用一定强度的低频脉冲电流对一组或多组肌肉进行刺激，诱导肌肉运动或模拟自主运动，改善或恢复肌肉功能。近些年来，多项研究开始将该种方法应用于脓毒症患者早期康复干预中。（3）治疗性运动。其主要包含主动﹑被动两种方式，多应用赛乐弹力带﹑举重护腕等工具进行四肢训练﹑行走训练﹑呼吸理疗﹑体位训练等。目前，肖银等[10]人提出的早期运动疗法受到越来越多的认可，可有效增强ICU患者肌肉力量，促进机体功能恢复。李凤娟等[11]学者提出了早期渐进性活动训练方案，是指在患者清醒后开展主动抗阻力运动，之后再在床上练习双腿屈曲坐位训练，逐渐向主动下肢功能锻炼﹑床边坐位及床边行走过渡，经小样本研究显示该项训练方案取得一定效果。（4）互动视频游戏训练。具体是指模拟视频中出现的网球﹑拳击﹑棒球等全身性活动。周茜学者[12]对该项康复干预做了1项研究，当ICU机械通气患者病情处于稳定状态时，每天开展1次时长20分钟的互动视频游戏，由视频游戏机引导患者进行平衡训练﹑耐力训练，结果显示，患者各项身体机能恢复的较快，出院时 MRC肌力评分﹑心理感受均优于常规治疗患者（P<0.05）。（5）脚踏车测力计。可在患者床旁主动﹑被动活动时应用脚踏车测力计。许传洁等[13]人研究显示，在45例ICU住院患者中早期应用脚踏车测力计开展康复治疗，其出院时6分钟步行试验﹑心理状态及MRC评分均优于未早期应用脚踏车测力计组（P<0.05）。此外，在病情允许下进行，也可在ICU重症患者使用呼吸机期间开展日常生活活动（ADL）训练，包括指导患者自行穿衣﹑洗漱﹑床上直立位坐姿﹑床边站立﹑吃饭等，通过反复练习促进ADL活动能力恢复，提高远期生活质量。在开展早期康复干预的同时，也可开展音乐疗法﹑心理疏导﹑人文关怀等干预，均可消除患者紧张﹑焦虑﹑抑郁等负面情绪，减轻由于焦虑情绪引起的应激反应，在一定程度上有助于改善患者功能状态。

4 存在问题

虽然早期康复干预治疗在ICU危重症患者中具有重要意义，但是它的实施﹑推广仍受到很多因素的影响，最常见的有缺乏人力资源﹑理论知识不足﹑治疗资源短缺﹑对于安全问题的担忧等，为了解决上述问题，我们首先需要转变传统观念，充分意识到开展早期康复干预的重要性与必要性，加大医护人员的教育培训机会与力度，加强多学科﹑多团队﹑多科室协作能力[14]。目前，国外学者研究后在文献提到的早期康复活动均以活动管理团队形式开展，组织护理人员﹑各科室医师﹑职业治疗师等成员共同参与，确保了早期康复干预的专业性与可行性。同时，科学合理的人员配置也是确保ICU病房开展早期活动的关键所在。目前，我国ICU科室护理人员较为紧缺，各个护理人员工作量及工作压力较大，大部分时间忙于基础治疗与护理工作，难以维持协助患者开展早期康复活动。而专业的﹑高年资的康复治疗师更是凤毛麟角，因此，国内开展持续性早期康复活动干预存在较大难度，仍缺乏大量的人力资源支持。且部分早期康复干预内容还需要一些辅助医疗器械，例如行走辅助器﹑肌肉电刺激仪等，便于顺利开展活动计划，保证患者安全[15]。

5 小结

近些年来，随着医学界对于ICU-AW研究的不断深入，越来越多的研究表明早期康复干预可有效改善ICU危重症患者机体功能状态，缩短机械通气时间，预防或降低ICU-AW的发生。因此，患者一旦入住ICU，主管医师就应首先准确地评估患者气道及肌力状况，明确其有无早期康复治疗禁忌证及病情是否稳定，一旦达到要求标准，康复干预小组则应依据患者实际病情列出专业的治疗方案，尽早实施康复干预。为了确保患者治疗安全，要求干预小组成员均接受过专业的理论与临床实践培训，熟练地掌握整体医疗条件﹑设备﹑操作方案等。我们也相信未来国内会有更多的学者投入到相关研究中，国内ICU早期康复干预将会得到大范围普及。