腹腔镜输尿管镜双镜联合技术与输尿管成形术治疗输尿管狭窄的临床疗效分析

常万众

（长沙市中心医院，湖南 长沙，410000）

输尿管狭窄患者在泌尿外科中并不少见，很多患者都是由于接受输尿管取石术后引发的并发症。当前对于输尿管狭窄患者的治疗，基本都是以手术治疗为主，主要术式包括传统开放性手术与腔镜手术；具体的手术方案必须要结合患者的实际病症情况来作出合理选择[1]。随着科技的不断发展，微创手术成熟性越来越高，包括腹腔镜手术、输尿管镜手术，在临床上的应用都越来越广泛。但是就实际情况来看，单纯采用腹腔镜或输尿管镜手术治疗输尿管狭窄，在临床上依然无法获得理想的效果。因为如果只是在腹腔镜下手术，定位难度非常高，对手术者的要求很非常高；如果单独实施输尿管镜手术，一方面费用居高不下，另一方面容易出现术后再狭窄，而且输尿管镜手术的应用有一定的局限性[2]。近年来，有研究表明腹腔镜输尿管镜双镜联合，能够有效改善对输尿管狭窄患者的治疗效果[3]。我院也采用了这一术式，取得了不错的效果，现就此报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2019 年12 月期间，在我院接受治疗的70 例输尿管狭窄患者为对象展开此次临床研究；以随机分组的方式将全部患者分成各35 例的参考组和研究组。参考组中男女分别有22 例和13 例，年龄的均值为（47.9±7.8）岁；狭窄长度均值为（17.5±4.9）cm，就狭窄部位来看，其中20 例患者为左侧，15 例患者为右侧；上中下段分别为7 例、19 例和9例。研究组中男女分别有20 例和15 例，年龄的均值为（47.1±7.4）岁；狭窄长度均值为（18.2±5.4）cm，就狭窄部位来看，其中18 例患者为左侧，17 例患者为右侧；上中下段分别为9 例、18 例和8 例。两组患者的一般资料，统计学分析无差异，P＞0.05。

1.2 纳入与排除标准

患者入院症状为左侧或右侧腰痛，经B 超、CT 等影像学检查均确诊为单侧输尿管狭窄或损伤。排除既往输尿管狭窄术后复发患者、输尿管外纤维束带及异位血管压迫的患者、多段狭窄或双侧狭窄及狭窄长度＞3.0 cm 的患者。

1.3 方法

术前所有患者均行B 超、CT、静脉尿路造影检查和（或）逆行尿路造影，充分了解狭窄部位及长度。研究组患者应用腹腔镜输尿管镜双镜联合技术治疗方案，具体方法如下：（1）麻醉及体位：实施全麻，诱导麻醉完成后置入喉罩通气，体位取半卧位+过伸截石位并将患侧垫高45°。（2）腹腔镜初步游离狭窄部位：脐下置入腹腔镜，根据输尿管狭窄部位选择合适位置置入左右操作通道，CO2 气腹，保持压力在12～14mmHg。纵行小心打开患侧结肠旁沟韧带，初步游离出狭窄区域，能看到周围炎性渗出和瘢痕增生。（3）输尿管镜定位狭窄段：将输尿管镜经尿道置入，到达膀胱后仔细找到患侧输尿管开口，利用F4 输尿管导管引导进镜，依次通过正常输尿管段、狭窄段远端。抵达输尿管远端时将输尿管镜镜头向输尿管壁一侧稍加压力，通过腹腔镜可清晰看到输尿管镜通过狭窄段远端后透出的光亮，此时在腹腔镜下定位狭窄段远端。（4）腹腔镜充分游离狭窄段输尿管：通过关闭或减弱腹腔镜光源，再次精确定位。在输尿管镜引导下小心并充分游离出输尿管狭窄段并向两端延伸，保障吻合时无张力。（5）切除狭窄段：先将输尿管狭窄段远端离断，然后向近端逐渐切除狭窄段直至见到正常的输尿管管腔。（6）输尿管端端吻合：纵行对称剪开输尿管断端约50mm，采用输尿管镜作为支撑将输尿管远端断端撑开暴露，防止其缩回膀胱，此时腹腔镜下进行输尿管端端吻合第一针。通过输尿管镜逆行置入6 号DJ 管，穿过输尿管近端，采用4-0 可吸收性进行端端吻合6～针。仔细观察吻合口有无漏尿情况酌情补针。下腹腔引流管1 根，手术完成。

参考组患者同样进行全麻、置入喉罩，其中实施腹腔镜手术18 例，包括经后腹腔镜肾盂输尿管成形术6 例，输尿管端端吻合术6 例，输尿管膀胱再植4 例，机器人辅助腹腔镜肾盂输尿管成形术2 例；输尿管球囊扩张术7 例；开放手术15 例，包括肾盂输尿管成形术5 例，输尿管端端吻合术6 例，输尿管膀胱再植术4 例。术中常规置入DJ 管。所有患者出院后随访6～22（11.6±5.3）个月，DJ 管取出后，每3 个月复查B 超或CTU、肾功能。

1.4 观察指标

（1）对比两组患者接受不同手术治疗的临床治疗总有效率，疗效标准如下[4]：患者DJ 管取出半年后，相关症状完全消失，肾积水得到了显著好转，视之为治愈；患者DJ 管取出半年后，相关症状有较为明显的缓解，肾积水未出现恶化，视之为有效；未达上述标准，视之为无效。（3）对比两组患者的手术相关指标，主要包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床时间、住院时间、尿管拔出时间以及DJ 管拔除时间。（3）对比两组患者的并发症状况，另外对比患者再狭窄率。

1.5 统计学方法

使用SPSS20.0 对研究中两组患者的相关指标展开统计分析，计量数据运用t 检验，计数数据运用χ2检验，以P＜0.05作为差异具有统计学意义的判断标准。

2 结果

2.1 治疗效果

如下表1 中数据所示，接受腹腔镜输尿管镜双镜联合手术治疗的研究组患者的总有效率100.0%显著高于参考组患者的88.6%，差异有统计学意义，P＜0.05。

表1 两组患者的临床治疗总有效率对比

2.2 手术指标与术后恢复指标

如下表2 中数据所示，两组患者的手术时间没有显著差异，P＞0.05。另外，接受腹腔镜输尿管镜双镜联合手术治疗的研究组患者的术中出血量（136.2±50.4）ml 显著少于参考组，术后排气时间为（1.9±0.7）d，下床时间为（1.5±0.6）d，住院时间为（7.1±1.7）d，尿管拔除时间为（15.2±1.8）d，DJ 管拔除时间为（65.8±6.4）d，均显著短于参考组患者，差异均有统计学意义，P＜0.05。

表2 两组患者的手术指标与术后恢复指标

2.3 并发症情况

如下表3 中数据所示，接受腹腔镜输尿管镜双镜联合手术治疗的研究组患者的并发症发生率5.7%显著低于参考组患者的25.7%，差异有统计学意义，P＜0.05。

表3 两组患者的并发症情况对比

2.4 再狭窄率情况

接受腹腔镜输尿管镜双镜联合手术治疗的研究组患者的再狭窄率2.9%（1/35）显著低于参考组患者的17.1%（6/35），差异有统计学意义，P＜0.05。

3 讨论

就实际情况来看，输尿管狭窄患者中的大多数都是基于输尿管取石术后并发症而导致的，研究表明主要原因在于疤痕纤维化。因为在患者接受输尿管取石术的过程中，无论是钬激光，或是输尿管镜体都有可能会对患者的输尿管造成损伤。而一旦出现损伤，这些部位的炎性因子就会显著增加，其中最主要的就是位TGF-β、KGF、EGF 等，从而引发患者损伤部位的疤痕纤维化[5]。

但临床研究发现，单纯的腹腔镜下输尿管成型术存在一些不足和瓶颈问题，最大的缺点为输尿管狭窄段精确定位困难，大量的炎性渗出和纤维增生包裹，不仅难以定位狭窄段，输尿管的游离也比较困难。其次是断端缝合困难，在断离输尿管狭窄段后，输尿管远端立即回缩至膀胱，即使能找到其断端，但在腹腔镜下也难以分清其黏膜层结构，造成缝合非常困难，尿漏的情况时有发生。近年来，有研究表明，腹腔镜输尿管镜双镜联合，能够有效改善对输尿管狭窄患者的治疗效果。

研究显示，接受腹腔镜输尿管镜双镜联合手术治疗的研究组患者的总有效率100.0%显著高于参考组患者的88.6%，P＜0.05。同时研究组患者的并发症发生率5.7%显著低于参考组患者的25.7%，再狭窄率2.9%显著低于参考组患者的17.1%，差异均有统计学意义，P＜0.05。两组患者的手术时间没有显著差异，P＞0.05。另外，接受腹腔镜输尿管镜双镜联合手术治疗的研究组患者的术中出血量（136.2±50.4）ml 显著少于参考组，术后排气时间为（1.9±0.7）d，下床时间为（1.5±0.6）d，住院时间为（7.1±1.7）d，尿管拔除时间为（15.2±1.8）d，DJ 管拔除时间为（65.8±6.4）d，均显著短于参考组患者，P＜0.05。

综上所述，在治疗输尿管狭窄患者的过程中，采用腹腔镜输尿管镜双镜联合手术实施治疗不但能够有效提高治疗的有效率，同时治疗后能够有效控制并发症，手术具有更高的安全性，有较高的临床推广价值。