难治性高血压的诊断与治疗

（兴安盟医院老年病科，内蒙古 乌兰浩特，137400）

1 定义与诊断

顽固性高血压是指凡服用足量而适宜的3种或3种以上的不同作用机理(必须包括一种利尿剂)的降压药物，且已改善生活方式者，血压仍≥140／90 mmHg，或24 h动态血压日间平均血压≥135／85 mmHg或24h平均动态血压≥125／80mmHg。或老年单纯收缩期高血压患者收缩压≥140 mg 者[1]。

从临床上确定难治性高血压并不困难，但必须谨慎，对高血压患者的临床状态的评估措施必须细化，难治性高血压的诊断必须建立在患者服药顺从性良好的前提之下，为此，美国学者George Mansoor提出了顽固性高血压的诊断标准如下：1.至少联用两种剂量中等或大剂量的降压药物；2.联用一种与肾功能水平相匹配的利尿剂；3.诊室血压明显高于目标血压，4.经过至少3个月的临床随访[2]。

2 引起难治性高血压的因素

难治性高血压中以原发性高血压为主(约90%)，而继发性高血压大多表现顽固。由于缺乏适当的治疗，难治性高血压患者通常由轻微、缓和或者严重的高血压发展而来。在顽固性高血压的发展中，可能有许多因素参与，包括误诊(假性顽固)、依从性较差、引起高血压的潜在继发性原因，血容量过多、肥胖、吸烟、酗酒、睡眠呼吸暂停、高钠饮食、抗高血压药物联合治疗不达标或药物治疗的干预等。

3 高血压的治疗措施

3.1 难治性高血压处理程序

3.1.1 分析血压变化的特点，确定服药时间窗。因血压有生理节奏，呈昼夜波动性，在睡眠时间收缩压及舒张压均可下降20%左右，利用监测结果判断血压升高的时间.熟练掌握各种降压药物的在体内的起效及高峰时间点.指导合理用药。

3.1.2 分析疗效、确定应用药物，难治高血压治疗效果欠佳往往药物选用的不合理是重要的原因之一。

3.2 难治性高血压治疗注意事项

3.2.1 正确选择药物和应用的方法。

灵活调整用药量及服用方法是治疗难治性高血压成功的关键，当血压下降不理想时，应结合24h动态血压监测，调整服药方法，一般常在清晨起床和晚上睡觉前服用。注意药物的合理搭配，β受体阻滞剂+CCB，利尿剂+ACEI，β受体阻滞剂+利尿剂，CCB+ACEI，ACEI+ARB均是合理的搭配。

3.2.2 针对性采用个体化降压治疗，年龄在60岁以上患者宜用CCB、利尿剂，青年患者宜用β受体阻滞剂，伴有心绞痛患者用受β体阻滞剂、CCB、利尿剂。有心肌梗死患者去除用药禁忌症后，宜用受β体阻滞剂，合并糖尿病患者选用ACEI可延缓肾病进展，有哮喘病、慢支.肺气肿患者应避免使用β受体阻滞剂，可应用CCB或合用利尿剂、ACEI。有阵发性心动过速者宜用β受体阻滞剂。当有心动过缓的患者避免使用β受体阻滞剂，及CCB中的硫氮卓酮，夜间血压高者应用缓释的ACEI或缓释的CCB，合理的联合用药将能够有效的控制难治性高血压。

3.2.3 重视继发性高血压的处理，一般来说继发性高血压发生有其特殊的原因，如果除去致高血压的特殊因素，可使血压恢复到正常水平达到疾病治愈的目的。对于肾实质性高血压的治疗宜选用最有效的保护肾脏的降压药。磁共振成像，肾血管造影和肾动脉超声波是诊断肾动脉狭窄的敏感方法，经皮肾动脉球囊成型术和支架植入可以有效治疗肾动脉狭窄，当双侧肾动脉狭窄应禁用ACEI。大约 30%原发性醛固酮增多症病人为难治性高血压，应用醛固酮拮抗剂治疗有效。嗜酸细胞瘤宜进行手术治疗，肾上腺髓质增生，可选用a受体阻滞、β受体阻滞剂治疗。

3.2.4 治疗难治性高血压应常常根据患者的血流动力学及内分泌(免疫状况)进行药物选择。心输出量增加者可用β受体阻滞剂或CCB.外周血管阻力增高者选用ACEI、ARB。血浆容量负荷增加应用噻嗪类利尿剂，血浆及苯酚胺增高者可选用可乐定、a受体阻滞剂、血浆肾活性增高者选用β受体阻滞剂、ACEI、ARB。血浆醛固酮增加时可选用螺内酯。

3.2.5 注意应用顺应性强的降压药物在治疗难治性高血压时，必须注意药物的不良反应，保证使用的顺序性。部分患者服用ACEI后干咳，CCB出现下肢水肿，吲哒帕胺可出现胃部不适，β受体阻滞剂可导致头晕等。医师应注意密切关注难以忍受者进行药物调整。

4 小结

顽固性高血压并不少见，在排除假性顽固性高血压、纠正干扰降压药物效果的因素和治疗继发性高血压之后，真正的顽固性高血压患者需要调整降压药物治疗方案。这种调整包括积极使用利尿剂、增加利尿剂剂量、个体化地选用降压药物组合、在合理使用五大类降压药物 (利尿剂、β受体阻滞剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体拈抗剂和钙拈抗剂)的基础上加用其他类型降压药物、以及仔细调整每一种药物的剂量。通过最佳化地使用降压药物，大多数患者的血压能够得到有效控制。