1例原因不明型脑梗死的二级预防

（山东省蓬莱市中医医院新院区，山东 蓬莱，265600）

脑梗死是我国人群最常见的脑血管病类型，以其高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率及逐年递增的防治费用，已成为危害我国民众健康最为严重的疾病之一，给我国社会经济造成沉重负担。针对脑梗死的预防和治疗每年都有大量研究成果，每年均有防治新建议。但是在临床中，病因不明型脑梗死研究少，也很难有明确的推荐意见。我们遇到一例复杂病因而不能明确病因类型的脑梗死，摸索治疗方案，自体对照，似乎蚓激酶肠溶胶囊具有较好的预防效果，未发现不良反应，现报道如下：

谢**，女，出生于1928年7月。2009年06月22日因反复摔跤1月，穿鞋时再次摔倒1天入院，摔倒时右侧面部及右肩部着地，查肩关节X线片显示右侧肩关节脱位，头颅CT显示右侧入颞叶斑片状高密度影，邻近脑沟可见铸形高密度影，右侧小脑斑片状低密度，收住院，既往有高血压病史10余年，住院查心电图显示房颤心律，血生化、血凝、血细胞分析均正常。诊断：脑梗死（恢复期？），脑出血并破入蛛网膜下腔，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房颤动（缓慢型），高血压病（1级，极高危）。予非洛地平缓释片5mg qd控制血压，脑复康脑保护治疗，8天复查CT出血基本吸收后出院。出院继续服用非洛地平控制血压，病人家属自行将药物改成依那普利治疗，血压控制在150～160/90mmHg。2009年09月29日突发言语不清，右肢无力1小时入院，当时查体血压200/100mmHg，不完全性运动性失语，右侧上下肢肌力3级，右下肢病理征阳性，头颅CT显示双侧脑梗死，右侧小脑半球软化灶，诊断心源性脑栓塞，给予阿司匹林肠溶片0.1抗血小板，纤溶酶降纤，疏血通活血化瘀治疗，症状好转7天出院。出院后继续服用阿司匹林、依那普利。2009年10月08日，因行走后出现右侧小腿疼痛1月，加重1天再次住院，病人行走十余米随即出现右侧小腿疼痛，休息几分钟即可缓解，10天住院期间症状曾有缓解，1天前行走3～4步后右小腿及右侧足趾疼痛明显，伴足踝以下麻木。查体右侧足背动脉搏动消失，查右侧下肢动脉超声：右侧下肢动脉硬化并多发斑快形成，右侧股深动脉中重度狭窄，右侧国动脉闭塞，诊断：右侧下肢动脉粥样硬化闭塞症。给予低分子肝素钙5000皮下注射、疏血通活血化瘀，阿托伐他汀钙10mg将血脂、稳定斑块，18天症状明显好转出院。出院后继续服用阿司匹林抗血小板，依那普利、非洛地平控制血压治疗。2010年03月10日晨起时发现患者言语笨拙，右侧肢体无力，行走拖曳半天再次来院，头颅CT显示双侧基底节、右侧小脑脑梗死，给予阿司匹林肠溶片0.1、阿托伐他汀钙10mg，疏血通活血化瘀治疗，症状好转13天出院，继续口服阿司匹林、阿托伐他汀钙及控制血压治疗。2010年09月12日因胸闷乏力1天在我院心内科治疗，诊断为冠状动脉粥应硬化性心脏病，心房纤颤（缓慢型），心功能III级，治疗8天好转出院，出院后服用阿司匹林、鲁南欣康、速尿、螺内酯治疗。2010年09月25日进食时突然出现言语不流利、左上肢麻木2小时入院，诊断脑栓塞，给予阿司匹林肠溶片0.1 qn，阿托伐他汀钙20mg qn，低分子肝素钙5000u iH q12h，活血化瘀药静滴治疗，症状好转6天自动出院，继续口服阿司匹林0.1 qn，阿托伐他汀钙20mg qn，非洛地平缓释片5mg bid，缬沙坦分散片80mg qd，鲁南欣康20mg bid，螺内酯20mg tid治疗。2010年10月12日休息时突然出现言语含糊不清住院，诊断脑梗死，给予阿司匹林、阿托伐他汀钙、低分子肝素钙治疗，用药14天时出现胸闷、心前区紧缩感、烦躁，持续2小时缓解，查心电图无变化，心肌酶有动态变化，考虑并发急性心肌梗死，配合硝酸酯类扩冠、吸氧治疗10天，偶有后背发紧感，持续1～2分钟可自行缓解，自动出院，口服药不变。2011年09月12日在静坐时突然出现左上肢感觉异常，左手持物时没有感觉，无其他不适，颅脑CT显示右侧小脑软化灶、双侧脑梗死、右侧脑软化灶，皮层下动脉硬化性脑病。诊断脑梗死，原治疗方案基础上，增加蚓激酶肠溶胶囊60万单位，日3次，饭前半小时服用，治疗8天，症状缓解出院，出院后阿司匹林、蚓激酶及控制血压药物长期服用，随访1月、3月、6个月，未再出现脑、心、肢体症状波动，未发现出血等不良反应，停用蚓激酶，余药物不变，继续随访。2012年07月08日起床时出现头晕、言语不清／走路不稳，再次诊断脑梗死，给予蚓激酶60万单位，日3次，阿司匹林肠溶片0.1 qn，阿托伐他汀钙20mg qn，活血化瘀治疗，9天症状大部分缓解出院。继续口服给予蚓激酶60万单位，日3次，阿司匹林肠溶片0.1 qn，阿托伐他汀钙20mg qn，及控制血压药物，随访1月、3月、6月，心、脑、肢体症状无复发，蚓激酶减量至30万单位，日3次，余不变，继续随访至12月、24个月，症状稳定，无不良反应。至2014年12月24日，病人因胸闷憋气半天再次来院，查体双侧肺底可闻及小水泡音，诊断为心功能IV级，予强心利尿营养心肌治疗，10天症状缓解出院，出院后口服阿司匹林0.1qn、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀钙20mg qn，非洛地平缓释片5mg bid，缬沙坦分散片80mg qd，鲁南欣康20mg bid，螺内酯20mg qd治疗。出院1周病人突然出现不认识家属，胡言乱语，再次来院，查颅脑MRI显示右侧枕叶颞叶大面积脑梗死，MRA显示双侧大脑中动脉中、重度狭窄，右侧大脑后动脉重度狭窄，右侧椎动脉轻、中度狭窄。给予阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀钙稳定斑块、控制血压、改善脑血循、抗凝、降纤治疗，并注意限制入液量及减慢静脉滴速防止心功能衰竭发生，10天症状部分缓解出院。出院后方案：蚓激酶60万单位，日3次，阿司匹林肠溶片0.1 qn，阿托伐他汀钙20mg qn，及控制血压药物，随访1月症状稳定，改蚓激酶30万单位，日3次，随访半年，病人症状稳定。

讨论

回顾性分析，本例病人因血管事件分别于2009年3次住院，2010年4次住院，2011年1次住院，2012年1次住院，2014年1次住院。第一次发病反复摔跤考虑脑梗死或短暂性脑缺血发作，摔倒后影像检查发现脑出血，是外伤性脑出血？或者高血压性脑出血？前者的可能性更大，治疗控制高血压及对症支持治疗为主，预防脑梗死治疗上没引起重视。第二次发作，活动中发病，即刻达高峰的形式，结合房颤病史，更支持心源性脑栓塞，根据目前的指南，更推荐华法林抗凝，但是，病人既往有脑出血性质不明，高龄，不能配合监测凝血酶原时间，故而仍然推荐阿司匹林抗血小板治疗，并积极控制高血压。第三次住院，因右下肢间歇性跛行，超声检查证实下肢动脉粥样硬化并中重度狭窄，诊断为下肢动脉粥样硬化闭塞症，仍推荐抗血小板、降脂稳定斑块、控制血压治疗。第四次发作，休息中发病，拒绝颈动脉超声检查，医院条件限制，不能行CTA、MRA等血管检查，不能确定是否为大动脉粥样硬化型脑梗死，继续上次预防方案。半年后出现心功能不全第五次住院，对于伴有心衰的缺血性脑血管病仍推荐抗血小板药，阿司匹林续服。出院1周，第六次住院，发病过程仍支持栓塞性质，心源性栓塞可能性大，继续阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀钙强化降脂、控制血压治疗。1月后第7次住院，休息中发病，持续治疗中又出现急性心梗，结合下肢动脉粥样硬化性狭窄病史，更支持全身性大动脉粥样硬化性血管病，继续阿司匹林抗血小板0.1qn、阿托伐他汀钙20mgqn、控制血压。9个月后第8次住院，安静下发病，脑梗死病因不明，考虑到病人服用阿司匹林及他汀强化降脂稳定斑块治疗，病人仍反复发生脑、心血管病事件，分析有两方面原因：第一，考虑阿司匹林抵抗，可以考虑更换氯吡格雷治疗；第二，每次发病均为心源性栓塞，抗凝更为有效。综合病人及家属意愿，华法林不能配合使用。经查阅资料，董强等[1]发现蚓激酶肠溶胶囊作为一种口服抗凝药，具有直接水解纤维蛋白酶、激活纤溶系统、降低血小板聚集率的功能，从而能干预凝血，激活纤溶，改善血液黏稠度，并促进脑梗死患者神经功能的恢复，且无明显不良反应。刘春甦等[2]发现蚓激酶能显著改善患者的凝血指标、纤溶活性指标和颈动脉内膜中层厚度及斑块大小。结合本病入全身多处大动脉粥样硬化合并房颤证据，蚓激酶胶囊既能抗血小板，又能激活纤溶系统、直接水解纤维蛋白原作用，符合病人病理机制特点，试用蚓激酶治疗，半年无复发，停用四个月再次发病并第9次发生脑梗死住院，再次使用蚓激酶胶囊治疗，随访2年，无心脑血管事件发生。2014年12月因心功能不全住院，停用蚓激酶，出院后阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，阿托伐他汀钙强化稳定斑块治疗，仅1周再次发生大面积脑梗死，提示双抗不能预防本病人的脑梗死发生。目前的MRA证实颅内动脉多处中重度狭窄，即存在大动脉粥样硬化性脑梗死的证据，又存在心源性栓塞的证据，符合脑梗死TOAST分型中存在多种明确病因但不能明确是哪种病因的。本例为原因不明型脑梗死患者，没能使用华法林抗凝治疗，不能确定华法林的效果，但是可以确定，蚓激酶二级预防疗效较阿司匹林或阿司匹林联合氯吡格雷有效，虽为高龄患者，安全性好，没有发现出血，化验检查肝功、肾功、血凝、血细胞分析均正常，与陆强峰、左 懿等[3，4]研究一致，值得进一步观察研究。