妇女围绝经期雌激素的变化与症状

（大理大学临床医学院，云南 大理，671000）

围绝经期（perimenopausal period）是正常的生理变化时期。北美绝经协会（NAMS）中说围绝经期指自绝经前2-8年至最后一次月经后一年。一般开始于40多岁，也有些女性在30多岁已经有围绝经期的症状。英国PRODIGY（英国NHS指南）中说围绝经期指自卵巢功能开始下降（出现月经周期不规律或潮热症状），至末次月经后12个月。卵巢为女性的性腺，其主要功能为产生卵子并排卵和分泌女性激素，分别称为卵巢的生殖功能和内分泌功能。围绝经期，卵巢功能逐渐衰退，卵泡数明显减少且易发生卵泡发育不全，最终，卵巢内卵泡自然耗竭或剩余的卵泡对垂体促性腺激素丧失反应，导致卵巢功能衰竭。在这一过程中，部分妇女可能出现月经紊乱、血管舒缩障碍和神经精神等症状，表现为潮热、出汗、激动易怒、抑郁或烦躁、失眠等。现将围绝经期雌激素的变化与症状，以及处理综述如下。

1 雌激素的变化

绝经前后最明显变化是卵巢功能开始衰退至卵巢功能衰竭[2]，卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH（促卵泡生成素）敏感性降低。抑制素是卵巢颗粒细胞分泌的一种多肽激素，它的生理作用是选择性地抑制垂体FSH的产生，包括FSH的合成和分泌。绝经后妇女抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的标志。抑制素有反馈抑制垂体合成分泌FSH作用，此期抑制素浓度下降，而FSH水平升高。绝经过渡早期雌激素水平波动很大，由于FSH升高对卵泡过度刺激引起雌二醇分泌过多，甚至可高于正常卵泡期水平，因此整个绝经过渡期雌激素水平并非逐渐下降，而是有一过性的升高，后期，卵泡逐渐停止生长发育，直至卵泡完全停止生长发育后，雌激素水平才迅速下降。但妇女循环中仍有低水平雌激素，主要来自肾上腺皮质和来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮。绝经后妇女循环中，雌激素以雌酮（E1）为主，其高于雌二醇（E2）。

2 症状

围绝经期是妇女卵巢功能逐渐衰退到完全消失的过渡时期，一般自45～55岁开始，平均持续4-5年。绝经年龄与是否曾服用避孕药、营养、地区、环境、吸烟等因素有关，而与受教育程度、体形、初潮年龄、妊娠次数、末次妊娠年龄等因素无明显关系[3]。部分妇女可出现一系列因雌激素减少而引起的症状，主要表现为月经紊乱、血管舒缩障碍和神经精神等症状，表现为潮热、出汗、激动易怒、抑郁或烦躁、失眠等。研究表明，围绝经期综合征症状发生频率较高的依次为易激动（59.26%）、潮热（42.80%）、眩晕（39.51%）、头痛（38.68%）、心悸（36.21%）、失眠（35.39%）等[4]。

2.1 月经紊乱

月经紊乱是绝经过渡期的常见症状，由于稀发排卵或无排卵，表现为月经周期不规则、经期持续时间长及经量增多或减少。此期症状的出现取决于卵巢功能状态的波动性变化，常出现在绝经过渡早期，需要警惕与子宫内膜癌、子宫颈癌、子宫内膜息肉及子宫肌瘤相鉴别。

2.2 血管舒缩症状

主要表现为潮热，为血管舒缩功能不稳定所致，是雌激素降低的特征性症状。其特点是反复出现短暂的面部和颈部及胸部皮肤阵阵发红，伴有轰热，继之出汗。一般持续1-3分钟。症状轻者每日发作数次，严重者十余次或更多，夜间或应激状态易促发。该症状可持续1-2年，有时长达5年或更长。有研究显示，潮热与E2呈等级负相关[4]。

2.3 自主神经失调症状

常出现如心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等自主神经失调症状。围绝经期妇女往往主诉心悸不适，有研究显示，心悸与E2呈等级负相关[4]。

2.4 精神神经症状

妇女常表现为注意力不易集中，并且情绪波动大，如激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制等情绪症状。记忆力减退也较常见。

2.5 泌尿生殖道症状

主要表现为泌尿生殖道萎缩症状，出现阴道干燥、性交困难及反复阴道感染，排尿困难、尿痛、尿急等反复发生的尿路感染。

2.6 骨质疏松

绝经后妇女雌激素缺乏使骨质吸收增加，导致骨量快速丢失而出现骨质疏松。50岁以上妇女半数以上会发生绝经后骨质疏松（postmenopausal osteoporosis），一般发生在绝经后5-10年内，最常发生在椎体。

2.7 心血管病变

绝经后妇女糖脂代谢异常增加，动脉硬化、冠心病的发病风险较绝经前明显增加，可能与雌激素低下有关。报道显示45岁～55岁围绝经年龄的女性心血管疾病发生率增加[5]。女性绝经前心血管疾病的发病率是显著低于同龄男性的[6]，约为1:4，且其发病年龄要比男性晚10～15年，绝经后期妇女的发病率已增高到与男性趋于一致。因此，女性随着卵巢功能衰退，心血管疾病的发病率显著上升[7]。

2.8 阿尔茨海默病（Alzheimer，s disease）

绝经后期妇女比老年男性患病风险高，可能与绝经后内源性雌激素水平降低有关。

3 处理

目前尚没有方法能预防或延迟绝经的来临，但围绝经期妇女可以加强自我保健，积极参加体育活动，养成良好的生活习惯，有意识地控制自己的负性情绪，提高身心健康水平，避免不良刺激，使之平稳度过围绝经期。围绝经期综合征症状复杂，与社会因素、文化程度、个体心理素质、健康状况关系密切，其轻重差异很大。有些妇女不需要任何治疗，有些只需要一般性治疗，就能使症状消失，有些妇女则需要激素替代治疗才能控制症状。治疗目标为应能缓解近期症状，并能早期发现、有效预防骨质疏松症、动脉硬化等老年性疾病。因此，对围绝经期妇女的主要症状应给予正确的估计，临床上应根据测定结果，结合临床症状，采取不同的治疗方案来区别对待不同病例，倡导个体治疗。治疗最有效的是激素替代疗法，即性激素补充疗法（HRT），辅以维生素D、钙剂、植物药、中医药等。

3.1 一般治疗

围绝经期妇女应了解围绝经期是自然的生理过程，应以积极的心态适应这一变化。W H O用“三良”来定义精神健康，即良好的个性、良好的处世能力、良好的人际关系。围绝经期妇女应用“三良”的标准进行自我评价，正确对待各种矛盾冲突，以乐观的态度进行自我调节。积极参加各种有益于身心健康的文娱活动，陶冶情操，使心胸开朗豁达，并建立良好的人际关系，培养与社会相协调的个性品质[8]。必要时选用适量镇静药以助睡眠，如睡前服用艾司唑仑1mg。可辅助使用自主神经功能调节药物，如谷维素20mg口服，每日3次。为预防骨质疏松，应鼓励妇女建立健康生活方式，包括坚持体育锻炼，健康饮食，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物等。

3.2 激素补充治疗（hormone replacement therapy，HRT）

是针对绝经相关健康问题而采用的一种医疗措施，可有效缓解绝经相关症状，从而改善生活质量。2006年05月，中华医学会妇产科分会绝经学组结合我国医疗实际情况，对围绝经期和绝经后妇女的激素治疗，提出了原则性的建议：激素治疗是针对绝经过渡和绝经后相关健康问题的必要医疗措施。HRT的临床实践原则是：遵守个体化、多层次的原则。根据不同个体卵巢功能衰退的状况，雌激素缺乏的具体情况及由此而引起的不同临床表现，针对性地进行生理性补充，以缓解症状，延缓相关退行性疾病的发生，提高生活质量，延长健康寿命，而且不引起重要的不良反应[9]。HRT要个体化，应用激素治疗前，应评估是否有应用激素治疗的适应症、禁忌症及慎用后，在综合评估治疗目的和风险的前提下，采用最低有效剂量。HRT可口服、经皮肤或经阴道给药。HRT主要药物为雌激素，可辅以孕激素。可采用单纯雌激素、单纯孕激素以及雌、孕激素联合应用的治疗方案。单用雌激素治疗仅适用于子宫已切除者，单用孕激素适用于绝经过渡期功能失调性子宫出血。选用最小剂量和与治疗目的相一致的最短时期，在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可应用。在应用激素治疗期间应至少每年进行一次个体化危险/受益评估，明确受益大于风险方可继续应用。停止雌激素治疗时，一般主张应缓慢减量或间歇用药，逐步停药，防止症状复发。预防骨质疏松需要长期补充雌激素，长期应用HRT，可出现子宫出血、子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌、心脑血管疾病、糖尿病等。需要在应用激素治疗期间至少每年进行一次个体化危险/受益评估，根据评估情况决定疗程的长短，决定是否继续或长期应用。

3.3 非激素治疗

（1）、钙剂:只有轻微的骨吸收抑制作用，通常作为各种药物治疗的辅助或基础用药。补钙方法首先是饮食补充，不能补足的部分以钙剂补充，如氨基酸螯合钙胶囊 每日口服1粒（含1g），可减少骨质丢失；（2）、维生素D：适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，每日口服400-500U，与钙剂合用有利于钙的完全吸收。（3）、双磷酸盐：是预防和治疗绝经后骨质疏松症的一线药物，可降低40%-70%的脊椎骨折，降低20%-35%的非脊椎骨折，机理是减少骨吸收，如阿仑膦酸钠 预防剂量 5mg/天，或35mg/周，口服；治疗剂量 10mg/天，或70mg/周；（4）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：盐酸帕罗西丁20mg，每日1次早晨口服，可有效改善血管舒缩症状及精神神经症状；（5）、选择性雌激素受体调节剂：常用于预防绝经后乳腺癌复发，可增加静脉血栓栓塞和中风的风险，可引起血管舒缩症状，如雷洛昔芬 60mg/天，口服。

4 讨论

大多数绝经妇女出现雌激素缺乏相关症状是自然和普遍的。绝经早期主要是血管舒缩症状、精神神经系统症状和一些躯体症状，绝经多年后逐渐出现泌尿生殖道萎缩性变化、代谢改变和心血管疾病、骨质疏松及认知功能下降等退行性变化或疾病。但围绝经期症状的发生是否与雌激素缺乏有关尚有争论。有观点认为，症状的出现与雌激素分泌减少的速度和程度相一致。围绝经期妇女雌激素水平均有不同程度的降低，且该类患者均已出现不同程度的临床症状。亦有观点认为绝经后雌激素水平高低并不与围绝经期症状的发生及其严重程度呈平行关系，FSH水平可能与症状的关系更密切[10]。女性体内依赖雌激素的靶器官有400多个，雌激素作用的靶器官包括生殖系统（外阴、阴道、子宫、输卵管和卵巢）和非生殖系统（皮肤及其附属物、骨骼、心血管系统、中枢神经系统和肝脏）。雌激素与一系列生长因子共同作用促进各组织和器官的生长及分化，对生殖系统、神经系统和骨骼系统都有重要作用。围绝经期妇女由于雌激素缺乏及体内靶器官敏感强度不一，生殖细胞的衰减强度不同可产生的临床症状多达60余种。并不是百分之百的妇女在围绝经期，都会出现上述症状，且上述症状的发生还与年龄、遗传、生活习惯及其它的一些合并症等多种因素有关。但绝经后雌激素低下是造成这些症状的一个重要的因素。