社区慢性病管理的意义与服务模式研究

李莎

【摘 要】 目的：研究社区慢性病管理意义及其服务模式。方法：记录辖区常驻居民慢性病信息，调查分析后有针对性地制定管理方案，比较管理前、后患者病情控制情况。结果：社区管理后患者病情控制率为1305例（72.54%），明显高于护理前897例（49.86%），P<0.05，差异显著，有统计学意义。结论：在社区管理模式的干预下，辖区内慢性病患者病情得到良好控制，应用效果显著，值得推广。

【关键词】 社区 慢性病 管理 意义 服务模式

近年来慢性非传染性疾病患者数量呈明显增长趋势，死亡率也在逐步上升[1]，因此关于慢性病的防治管理就显得尤为重要，社区慢性疾病相关管理控制方案也被不断提出，其目的在于对社区内已患严重慢性疾病或高危群体实现系统化和规范化管理，开展慢性疾病社区预防工作。本次研究主要探讨了社区慢性病管理意义及服务模式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本社区街道内，对建档居民进行筛查，其中高血压1121例，包括Ⅰ级591例，Ⅱ级361例，Ⅲ级169例；冠心病201例，包括Ⅰ级107例，Ⅱ级57例，Ⅲ级37例；糖尿病558例，Ⅰ级288例，Ⅱ级181例，Ⅲ级89例；脑卒中83例，Ⅰ级32例，Ⅱ级29例，Ⅲ22例。

1.2 管理方法

分类管理与标准化管理相结合。根据《国家基本公共卫生服务规范》，预防、诊治慢性病及社区随访由社区内全科医生负责。首先，需对社区内首次到服务中心慢性病患者进行个人信息记录，对患者病情及其他可能性危险因素进行评估分类，制定符合患者实际病情的治疗方案。其次，需进行定期性随访，及时、准确记录信息，整体归档。再次，应定期开展健康教育工作，做好疾病防治宣传，提示患者养成定期体检等良好习惯。最后，一旦发现高血压、脑卒中和冠心病等典型慢性病症状，应及时予以治疗和相应管理。关于具体典型慢性病管理方法见讨论。

1.3 观察指标

比较社区管理前后慢性病患者病情控制情況。

1.4 统计学方法

研究数据规范录入统计分析软件SPSS17.0，[n，%]形式的计数资料均通过t检验进行验证，（x±s）形式的计量资料均采用卡方检验方法来验证，当P<0.05，证明差异存在统计学意义。

2 结果

1963例患者前后随访病例数量相同，共随访1799例，总随访率91.65%，其中高血压患者随访1099例，冠心病患者随访190例，糖尿病患者随访513例，脑卒中患者随访85例。管理干预前后患者病情控制情况如下：

社区管理前，高血压511例；冠心病93例，糖尿病247例，脑卒中46例，控制率897例（49.86%）；

社区管理后，高血压731例，冠心病141例，糖尿病371例，脑卒中62例，控制率1305例（72.54%）。管理前、后病情控制数据资料经卡方检验P=0.00，明显小于0.05，因此差异显著有统计意义。

3 讨论

现阶段我国各地区慢性病防治管理工作仍然处于区域发展不平衡状态[2]，生活水平的大幅度提高及人口结构老龄化速度的加快，都造成各种慢性病发生几率和死亡几率的上升，因此努力推动各地区的社区慢性病管理的工作进程，对于全国慢性非传染疾病的防治工作有着重要的现实意义和远期发展意义。慢性病患者通常不宜痊愈，并且病程较长[3]，现代临床医学无法获得短期疗效，患者很有可能成为终身疾病携带者，病情严重者有致残、致死危险。

典型社区慢性病管理方法：①社区高血压诊断与管理。为辖区内35岁以上常住居民提供每年1次例行血压测量服务。首先，在社区居民年内首次就诊时为其测量血压，若测量舒张压≧90mmHg/收缩压≧140mmHg，则归档到高血压患者中，同时必须在多次测量之后才能确诊，对老年患者，应结合认知行为进行筛选。其次，高危群体每年度应进行≧1次血压测量，遵照医务人员指导调节生活方式。再次，社区卫生服务中心每年内需面对面随访原发性高血压患者4次以上。此外，高血压患者必须保证每年≧1次健康检查，可单独进行，也可在随访中完成。最后，确诊后，应采用中医药治疗方式实行主动干预。②社区具体慢性病管理措施：社区冠心病管理。鉴于冠心病的社区管理不仅需要治疗检测指标，还存在改善预后用药情况过于复杂这一问题，因此社区医生只有具备较高的临床技能，才能在定期随访中根据患者自觉症状、治疗耐受成都情况、体力活动情况、实际病情状况以及其自身对危险状况的认识程度进行了解和掌握，准确评估患者病情发展和用药情况，进而及时、有效调整既定治疗方案。③社区糖尿病管理。制定计划，对患者血糖、血脂和糖化血红蛋白等进行定期复查，对前期疗效进行综合评价，以供用药方案调整参考。同时注意合理膳食、戒烟戒酒，保持适量运动和心理平衡，可有效预防糖尿病。此外，建议空腹血糖与餐后2h血糖测量每年至少1次[4]，以便及时发现和治疗糖尿病，抑制或减轻病情。另外，加强关于糖尿病知识的宣传，加深患者的了解，采用健康生活方式，对降低糖尿病病发率也起到一定积极作用。④社区脑卒中管理。调查了解辖区居民信息，定期检查患者健康状况，实行层级划分管理，进行社区健康知识宣传讲座，强化管理60岁以上高血压、冠心病以及糖尿病患者等高危群体，非药物与药物干预配合进行。定期随访，综合评估社区脑卒中年度管理情况。

本次研究结果表示：相同随访例数的情况下，社区管理后，患者病情控制情况为高血压731例，冠心病141例，糖尿病371例，脑卒中62例，控制率1305例（72.54%），而管理前则是高血压511例；冠心病93例，糖尿病247例，脑卒中46例，控制率897例（49.86%），管理后情况明显优于管理前，且P<0.05，数据差异显著。总之，在社区管理模式的干预下，辖区内慢性病患者病情得到良好控制，应用效果显著，值得推广。

结语

社区慢性病管理对于非传染性慢性疾病的预防管理有着重要意义，值得推广利用。

参考文献

[1]黄中成，陈建标，孔繁熙等.家庭医生服务模式对社区慢性病患者的健康管理效果分析[J].海南医学，2015，26（21）：3253-3255.

[2]吴海燕，刘延玲，杨德民等.克拉玛依市社区慢性病四方联动防治模式的探索与实践[J].中国慢性病预防与控制，2015，23（3）：219-221.

[3]金逸，施雁，龚美芳等.以慢性病患者为中心的延续性护理模式的实施与效果[J].中华护理杂志，2015，50（11）：1388-1391.

[4]郑定容，罗建业，邓菲丹等.平衡计分卡在慢性病管理绩效评估中的应用[J].社区医学杂志，2016，14（21）：42-44.