ICU简要病情介绍单临床应用效果分析

曹晓莉 步惠琴 徐笑月 王荣

【摘 要】 目的 观察ICU简要病情介绍单在ICU临床护理中的应用效果。方法 将ICU简要病情介绍单应用到ICU临床护理中，对责任护士进行患者病情掌握率的考核，随机选取使用前123例责任护士病情考核成绩与使用后114例病情考核成绩进行对比分析。结果 观察组优良率83.3 %明显高于对照组79.7%，差异具有统计学意义（P<0.05），运用ICU简要病情介绍单后护士对患者病情掌握考核成绩在平均水平上均高于运用前。结论 ICU简要病情介绍单的应用，内容精简且具有针对性，提高了责任护士对患者病情的掌握程度，保证了护理工作的连续性和严谨性，有利于护士自身能力的提高及对病人的观察处理和病情掌握，从而提高护理工作质量。

【关键词】 ICU简要病情介绍单 病情掌握 护理工作质量

在临床护理工作中，病情的掌握程度与护理工作质量[1]和护理安全息息相关，ICU患者病情危重且复杂多变，护理工作繁琐、劳动强度大，突发事件多，风险性高，对护士高效准确的病情汇报能力提出了严格的要求。护士在有限的时间内进行全面交接，是保证护理工作连续性的重要环节[2]，而交接班中常存在着护士对患者病情掌握不够、交班内容不全面和重点不突出等问题[3]。为了提高交接班质量，防止因交接班不清造成的护患纠纷，提高护理质量，自2014年3月以来，结合我科工作特点，自行设计ICU简要病情介绍单并应用，提高了护士对患者病情的掌握程度，提高了护理工作质量，取得较好效果，现介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

考核对象为本科室护理人员。2014年3—6月在未使用ICU简要病情介绍单情况下随机抽取123例次床边责任护士（设为对照组）进行病情汇报考核，其中男25例次，女98例次，年龄19-32岁，平均（23.3±6.32）岁，大专75例次，本科48例次，护士66例次，<3年护师39例次，3年以上护师18例次；2014年7月—10月随机抽取114例次床边责任护士（设为观察组），在运用ICU简要病情介绍单后对病情汇报进行考核，其中男19例次，女95例次，年龄19-30岁，平均（24.1±5.22）岁，大专70例次，本科44例次，护士56例次，<3年护师42例次，3年以上护师16例次。两组患者在性别、年龄、学历及年资等方面比较，均P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 ICU简要病情介绍单的设计及应用详见表1。

表1 ICU简要病情介绍单

1.3 应用

ICU简要病情介绍单由分管床位的责任护士填写，模板放置于护理站每台电脑桌面，在书写ICU监护记录单（存档）的基础上，收住新病人后责任护士向病人及家属采集相关信息，查看电脑病例系统，打开空白模板，按表格内容逐项填写，可直接将病例系统内容进行拖拽至需要填写的地方，再归纳总结患者信息，填写特殊要求，签名后打印，将ICU简要病情介绍单（不存档）夹至床头桌护理专用文件夹内，以便随时查看。既节约各班护士反复查看电脑病程记录了解病情的时间，又让护士全面知晓患者病情的动态变化，作好交接班，提高医护沟通效率，提高整体护理质量。当病人有动态变化或者特殊的治疗措施时，可以作简要描写，当目标性治疗要求有变动及时修改，患者转科、出院、死亡将ICU简要病情介绍单取出，存放在指定地点保存3个月，以备查看。

1.4 观察指标[4]

《ICU病情考核表》是根据本科室实际情况及高年资ICU专科护士临床经验，查阅文献后自行制定，包括以下八个方面：（1）患者一般信息、诊断及经管医生；（2） 病程汇报条理；（3） 治疗；（4） 检查检验；（5） 护理问题；（6）相关因素；（7） 护理措施；（8）相关知识；除去第一项不纳入计分，其余7项均采用数字计分，每项最高5分，最低1分，根据回答的全面程度，分别赋予5分（好），4分（较好），3分（一般），2分（较差），1分（差）。考核总分35分，≥31分为优秀，28-30分为良好，21-27分为中等，<21分为差。优良率=（优+良）/本组人数。

1.5 收集方法

成立考核小组，成员由护士长和大组长担任，由护士长和大组长每日随机抽查白班责任护士1-2名，对其进行病情掌握率考核，依据《ICU病情考核表》进行考核评分，并当场反馈，资料登记保存。

1.6 统计学处理

所有资料均输入计算机，采用SPSS 12.0统计软件包对数据进行统计分析，计量资料的描述采用（x±s）表示，计数资料的描述采用（n，%），等级资料组间比较采用秩和检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组优良率83.3 %明显高于对照组79.7%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

护理记录单是病案的重要组成部分，记录着患者入院到出院期间护士依照医嘱及患者具体情况而采取的相应护理措施[5]。传统的护理记录大多数采用文字叙述的形式记录患者的病程情况及各项信息，因涉及内容较为繁琐，所以需要花费护理人员大量时间，而且还可能存在着信息遗漏，会对护理质量带来不良影响，进而引发护理不良事件[6]。护理交接单对交接过程中各项重要信息进行统一设置，在填写完毕后，由转出科室护士及接收护士、医生双方共同签字确认，有助于提升护理人员的责任意识，且具有相互监督的功能[7]。临床护理中应用了ICU简要病情介绍单后，提高护理人员对患者病情掌握，提高护理工作质量，提升了护士的综合素质，提高医护沟通效率，促进患者安全及团队协作[8]，得到医护人员的好评。

3.1 提高了护士对患者病情的掌握程度

ICU简要病情介绍单能准确反映患者的病情动态变化，为各班提供全面正确的信息，给接班者有计划的工作提供依据[9] ；应用ICU简要病情介绍单后，提高了护士对患者病情的了解，让护理目标更明确，也能有效的落实护理措施，提高了护理质量[10]。

3.2 提高护士的综合素质

ICU简要病情介绍单的使用培养了护士良好的逻辑思维和分析患者病情的能力，提高了护士的专业水平，流畅而简洁的病情汇报能让护士找到自信，锻炼了护士的语言表达能力，也让护士养成了良好的病情观察记录的习惯。

3.3 可防范护理缺陷

以往床边交接存在不全面、不具体现象，如某些项目漏交、错交等，口头交接不全的、不对的也无凭证。还有临床护理工作中有很多具体的细节内容需交班，又不适合写在监护记录单上，易遗忘，而ICU简要病情介绍单的应用是口头交接和书面交接相结合，可避免漏交、错交及交接不清。对交接双方起到督促作用外，还促使交接双方更严谨细致地交接，加强了交接患者的管理[11]。保证了护理工作的连续性、准确性和安全性，减少了护理缺陷的发生。

3.4 为护理质量考评提供了依据

病情掌握程度的高低与护理质量、护理安全息息相关，也是护士专业水平和工作责任心的体现。ICU简要病情介绍单的运用为护士对患者病情的动态变化提供帮助，同时也衡量护士语言表达能力及条理性，更对各班护理起到督促作用，护士长可查阅ICU简要病情介绍单而间接了解护理交接班的质量[12]。

综合上述，ICU简要病情介绍单的应用保证了护理工作的连续性、准确性和安全性，有助于提高医护人员的责任意识和护理质量，值得临床应用。

参考文献

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