78例脑性瘫痪患儿院内感染重症毛细支气管炎的治疗及护理分析

景玉萍 左满凤 钟新

【摘 要】 目的 探讨脑性瘫痪（简称脑瘫）患儿院内感染重症毛细支气管炎（BC）的临床治疗及护理。方法 78例院内感染重症BC的脑瘫患儿，交替雾化吸入“3%氯化钠4 ml”和“布地奈德混悬液2 ml+ 复方异丙托溴铵溶液1.25 ml”治疗，均为每8小时1次；喘憋症状重者应用全身糖皮质激素；合并细菌感染者应用抗生素。对治疗及护理进行回顾性分析。结果 78例患儿经过交替雾化吸入及其他综合治疗，显效41例（52.6%），有效34例（43.6%），无效3例（3.8%），总有效率达96.2%。其中15例（19.2%）应用了全身糖皮质激素；18例（23.1%）应用了抗生素。结论 脑瘫患儿院内感染重症BC时慎用全身糖皮质激素和抗生素，交替雾化吸入“3%氯化钠”和“布地奈德+异丙托溴铵”治疗，不仅疗效好，护理方便，还可减少副作用，降低成本。

【关键词】 毛细支气管炎 脑性瘫痪 3%氯化钠 布地奈德混悬液 雾化吸入

毛细支气管炎（BC）是一种2岁以下婴幼儿较常见的下呼吸道炎症，呼吸道合胞病毒（RSV）是最常见的病原，多发生于冬季和初春，80%以上的病例在1岁以内，发病率男女相似，但男婴重症较多，且重症BC患儿有明显的梗阻性肺气肿，呼吸困难发展较快[1]，临床上常常给氧、平喘、静脉输全身糖皮质激素、氧气驱动雾化吸入治疗。而脑瘫是指自受孕开始至婴儿期的非进行性脑损伤和发育缺陷导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常[2]。脑瘫患儿免疫力低下，冬春季易患BC，加上康复治疗时间长，综合治疗项目多，住院条件有限，空气流通差，均会增加院内交叉感染的机会[3]。为探讨脑瘫患儿院内感染重症BC的治疗及护理，对我院2011年1月～2015年6月救治的78例脑瘫重症BC患儿的治疗和护理进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

78例脑瘫合并重症BC的患儿，均系我院2011年1月～2015年6月收治进行康复治疗的脑瘫住院患儿，发病时住院天数均在1 周以上，发病后立即转感染隔离病房。脑瘫诊断标准依据[2]，重症BC诊断标准依据第七版“诸福棠实用儿科学”[1]。其中男46例，女32例，平均年龄（6.01±3.10）月。胸片结果63例示“支气管周围炎”，占80.8%，15例示“支气管肺炎”，占19.2%。所有患儿均有咳嗽、阵发性喘憋，13例（16.7%）伴有发热，体温波动于37.5～38.6℃，18例（23.1%）伴有腹泻。所有患儿发病后均暂停康复治疗，进行了雾化吸入治疗，15例（19.2%）应用了全身糖皮质激素，18例（23.1%）合并细菌感染者应用了抗生素，有3例（3.8%）因病情无好转转呼吸科治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 吸氧 78例患儿均单鼻道给氧（0.5 L/分），上心电监护仪。注意及时清理呼吸道，必要时吸痰。密切观察呼吸频率、心率、经皮血氧饱和度，依据经皮血氧饱和度的值来调整给氧方式和浓度，尽量低流量单鼻道给氧，以达到经皮血氧饱和度在91～95%即可。

1.2.2 雾化吸入治疗 采用氧气驱动雾化吸入“3%氯化钠”和“吸入用布地奈德混悬液+吸入用复方异丙托溴铵溶液”，氧流量6～8 L/ min，雾化机为德国百瑞有限公司生产。吸入用布地奈德混悬液，简称“布地奈德”，商品名，普米克令舒 ，1mg/2 ml/支，AstraZeneca Pty Ltd 公司生产。吸入用复方异丙托溴铵溶液，简称“异丙托溴铵”，商品名，可必特，（异丙托溴铵0.5 mg+硫酸沙丁胺醇3 mg）/2.5 ml/支，SCS Boehringer Ingelheim Comm.V 公司生产。具体方法：3%氯化钠（配制方法：10%氯化钠：0.9%氯化钠=1：3）4 ml，每8 h 1次；“布地奈德2 ml+异丙托溴铵1.25 ml”，每8 h 1次。两种雾化方式交替进行，随病情的好转依具体情况由每8 h 1次渐改为Bid、Qd。

1.2.3 全身糖皮质激素的应用 重症BC患儿，有明显鼻扇及三凹征，有明显的梗阻性肺气肿、苍白及发绀，临床上往往需要应用全身糖皮质激素治疗。甲泼尼龙琥珀酸钠（简称“甲泼尼龙”，Pfizer Manufacturing Belgium NV 公司生产，40 mg/支），1mg/kg·d，每8 h 1次，在患儿喘憋症状明显缓解、停氧、安静条件下呼吸频率：1～12月<50次/min，12～24月<40次/min，即可停用，总疗程1～3 d。

1.2.4 抗生素的应用 合并细菌感染征象者（白细胞总数和中性粒细胞比例升高，和或C反应蛋白升高），应用抗生素，头孢替唑钠（80 mg/kg·d）或阿莫西林氟氯西林（100 mg/kg·d），均为每12 h输入1次，疗程7～8 d。

1.3 护理措施

1.3.1 保持呼吸道通畅 及时清除患儿口鼻分泌物，必要时叩背排痰，注意一定要在患儿空腹或进食1 h后进行，避免呕吐或误吸呕吐物引起窒息。根据病情采取相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排出。还要经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。

1.3.2 指导雾化吸入治疗 护士耐心向家长做好解释说明工作，并全程指导雾化吸入治疗，确保雾化治疗到位，以达到最佳治疗效果。雾化吸入3%氯化钠时，防止患儿阵发性咳嗽，若有，可间歇雾化吸入治疗；雾化吸入“布地奈德2 ml+异丙托溴铵1.25 ml”，结束后指导家长用温水清洗患儿面部并喂服少量温水，以清除残留在面部和口腔的药液。

1.3.3 心理护理 脑瘫患儿长期住院治疗，其家长心里压力、经济压力本来就很大，若患儿再患重症BC，家长可能更加烦躁不安，护士应与家长多沟通，消除家长担心、恐惧、紧张的心里，便于更好地照看、护理患儿，配合治疗，尤其是反复进行的雾化吸入治疗。

1.3.4 密切观察病情变化 观察患儿咳嗽、喘憋、发热及患儿的精神、饮食、大小便等情况；注意配合医生观察心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度。及时发现生命体征的变化，以便采取有效的治疗措施，以助患儿早日康复。

1.3.5 积极预防院感 78例脑瘫合并重症BC的患儿，发病后应立即转感染隔离病房，并对原病房及原床位进行彻底消毒，对患儿家长进行健康宣教，同时要增强医务人员预防交叉感染的意识，严格实施无菌操作，严格执行洗手制度，避免院内感染的发生。

1.4 疗效判定标准[4]

显效： 治疗3 d 内呼吸困难缓解，气喘及肺部哮鸣音消失； 有效： 治疗3 ～ 7 d 呼吸困难好转，喘憋及肺部哮鸣音消失； 无效： 治疗7 d 后仍咳嗽，喘息及肺部哮鸣音无明显减少。总有效率= （显效例数+ 有效例数） /总例数×100%。

2 结果

2.1 78例患儿交替雾化吸入治疗的临床疗效

显效41例（52.6%），有效34例（43.6%），无效3例（3.8%），总有效率达96.2%。

3例无效患儿转呼吸科继续治疗，其他75例患儿均在10天内痊愈，重新进行康复治疗。

2.2 78例患儿应用激素、抗生素情况统计

（1）78例中有15例（19.2%）喘憋症状严重，应用了甲泼尼龙，疗程3 d。41例“显效”中有9例应用了甲泼尼龙，占显效例数的22.0%；34例“有效”中有3例应用了甲泼尼龙，占有效例数的8.8%；3例“无效”中3例均应用了甲泼尼龙，占无效例数的100%。

（2）78例中有18例（23.1%）有细菌感染征象者，应用了抗生素，其中头孢替唑8例，阿莫西林氟氯西林10例，疗程7～8 d。41例“显效”中有11例应用了抗生素，占显效例数的26.8%；34例“有效”中有4例应用了抗生素，占有效例数的11.8%；3例“无效”中3例均应用了抗生素，占无效例数的100%。

应用激素患儿均应用了抗生素，78例中未用抗生素和激素的患儿60例，占76.9%。

结果见表1。

3 讨论

脑瘫康复治疗是一个长期的过程，本身治疗费用就比较高，患儿感染重症BC后不仅影响康复治疗的进程和效果，还进一步增大了患儿家长的经济压力和心理负担。我们要积极预防院感，严格执行洗手制度，强调对每例患儿在检查、操作和护理前后用洗手液洗手，尤其是每次接触呼吸道分泌物后；戴手套和口罩，严格无菌操作是最有效的预防交叉感染措施[5]。加强治疗仪器的消毒管理，加强医护人员的责任感，病房管理到位，避免脑瘫患儿康复治疗期间患毛细支气管炎（BC），尤其是重症BC。

BC 最主要最常见的病原体是呼吸道合胞病毒（RSV），在流行期间可占70%以上[6]，婴幼儿重症BC也主要为病毒感染[7]。临床上治疗BC，常规雾化吸入“布地奈德+异丙托溴铵”治疗，且疗效是确切肯定的[8]，但对小婴儿，每天吸入治疗的次数最好不超过4次，且费用较贵，易引起患儿口腔真菌感染。而雾化吸人高渗盐水可减轻黏膜下水肿，改善黏液性状，促进气道黏液纤毛清除功能恢复，另外，高渗盐水还可通过促进纤毛运动或者诱发咳嗽来提高气道黏液纤毛清除功能[9]。一般而言，小儿喉部狭小，药雾更易在咽喉部滞留，年龄越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越小；呼吸节律对吸入药雾微粒量亦有影响，小儿哭闹时吸气短促，药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部[8]，所以雾化吸入“布地奈德”后应及时喂水和清洗面部，避免引起口腔真菌感染。而雾化吸入3%氯化钠后不需要给患儿洗脸、喂水，便于患儿及家长配合，尤其适合有运动协调障碍的脑瘫患儿，且费用很低。李光璞等[9]的研究证实雾化吸入3%氯化钠能有效改善中重度BC患儿的临床症状，刘京涛等[10]也报道，高渗盐水联合布地奈德雾化吸入治疗婴幼儿BC，可明显改善症状、缩短疗程。肖富明[11]的研究显示，雾化吸入3%氯化钠治疗BC疗效好，不良反应少，仅发现1例患儿出现刺激性咳嗽，停止用药后，症状自行缓解。本研究显示，交替雾化吸入“3%氯化钠”和“布地奈德+异丙托溴铵”治疗，无阵发性咳嗽、痰堵等不良反应发生，不仅疗效好，护理方便，还可减少“布地奈德”的应用，避免了患儿口腔真菌感染。

对于重症BC的治疗，急性期一般是常规应用全身糖皮质激素，同时雾化吸入“布地奈德+异丙托溴铵”治疗[8]。而脑瘫患儿是特殊群体，常合并其他系统疾病，往往免疫力较低，全身糖皮质激素又是免疫抑制剂，所以要慎用。本文78例患儿采取交替雾化吸入“3%氯化钠”和“布地奈德+异丙托溴铵”治疗，由于临床疗效好，只有15例患儿同时应用了全身糖皮质激素，仅占19.2%。其中，临床疗效“显效”的有9例应用了甲泼尼龙，占显效例数的22.0%，临床疗效“有效”的有3例应用了甲泼尼龙，占有效例数的8.8%。实践证明，对于重症BC患儿，交替雾化吸入“3%氯化钠”和“布地奈德+异丙托溴铵”治疗，可以大大减少全身糖皮质激素的应用。

重症BC患儿的临床症状一般较重，早期需要氧气吸入治疗，由于担心病情加重，尽管主要是病毒感染[7]，临床医生仍然常规应用抗生素。本研究78例患儿，只有18例有细菌感染征象者，应用了抗生素，仅占23.1%。其中，临床疗效“显效”的有11例应用了抗生素，占显效例数的26.8%，临床疗效“有效”的有4例应用了抗生素，占有效例数的11.8%。可见，采取交替雾化吸入治疗，还可大大减少抗生素的应用，这是目前多药耐药形势下，值得大力提倡的新举措。

特别要提示一下的是，本研究的3例临床“无效”患儿，全身糖皮质激素和抗生素的应用率为100%，同时行交替雾化吸入治疗，但疗效不佳。而该研究的大部分患儿，78例中有60例，占76.9%，未用激素和抗生素，仅仅进行交替雾化吸入治疗，就得到“显效”或“有效”结果。说明对于重症BC患儿，应用全身糖皮质激素和抗生素并不是临床疗效的决定性因素，我们临床医生应根据患儿的具体情况选择性应用，应尽量减少全身激素和抗生素的使用。而且特别应该重视“护理”的作用，进行雾化吸入治疗，就必须保证达到雾化治疗的最佳效果，要注意护理的方式、方法，尤其要加强心理护理，这可能是本研究“交替雾化吸入”治疗疗效好的很重要的一个原因。

本研究交替雾化吸入“3%氯化钠”和“布地奈德+异丙托溴铵”治疗重症BC，75例患儿顺利康复，有3例因治疗无效转呼吸科继续治疗，总有效率达96.2%，不仅疗效好，护理方便，还可减少全身糖皮质激素和抗生素的应用，减少副作用，降低成本，值得临床推广。

参考文献

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