宫角妊娠治疗方式回顾性分析

邹清靖

【摘 要】 目的 探讨宫颈妊娠的临床诊治。方法 回顾性分析2001年—2015年荆州中心医院收治的86例宫角妊娠病例的资料。结果 86例宫颈妊娠病例中B超误诊率为19.10%。39.33%有阴道出血，49.44%出现腹痛，同时伴有阴道出血及腹痛，16.85%；23.60%无阴道出血及腹痛。治疗方式，开腹手术34例，超声引导下清宫术组25例，微创手术组20例，单纯药物治疗7例。患者年龄在治疗上无显著性差异，单纯药物治疗组的治疗前孕囊直径明显小于开腹组，单纯药物治疗组、清宫组及微创组的治疗前孕囊大小无显著性差异。对各组的HCG水平的比较中，单纯药物治疗组的HCG水平明显最低。清宫组、微创组及开腹组的HCG的差异无显著性。开腹组的住院时间明显长于清宫组及微创组织。单纯药物治疗组住院费用最低，微创组与开腹组住院费用无明显差异。结论 早发现、早治疗是宫角妊娠成功治疗的关键，超声有利于疾病的早期发现，并可以指导治疗，监测病情变化，应根据病情采取最适合的治疗方式。

【关键词】 宫角妊娠 清宫术 微创手术 开腹手术 治疗方式

子宫角妊娠（简称宫角妊娠）[1]，部分患者在妊娠早期可无任何症状， 其妊娠维持时间较长， 常可延至妊娠8～ 12周才出现症状[2]。易造成诊治延误，出现子宫破裂及大出血，产生严重后果。因此本临床分析针对我院15年来因宫角妊娠入院治疗的患者治疗过程，对各种治疗方式进行分析总结，探讨宫角妊娠不同治疗方式在患者人群的差异性，总结治疗经验，为宫角妊娠的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集

2001年～2015年宫角妊娠病例共91例， 42人为荆州中心医院首诊，其中40例经超声确诊为宫角妊娠；47例曾在外院就诊，其中15例被误诊为宫内妊娠而行药物流产或人工流产，因外院治疗后HCG仍未明显下降或阴道出血及腹痛，遂来我院治疗。患者入院时，35例有阴道出血，占39.33%；44例出现腹痛，占49.44%；同时伴有阴道出血及腹痛有15例，占16.85%；21例无阴道出血及腹痛，占23.60%。超声下孕囊或包块的直径范围在0.7～11.4cm，血HCG的范围在4.54～98966IU/L。89例患者的平均年龄29.44±5.91岁；平均停经时间70.11天；既往妊娠次0～8次，11人在此次宫角妊娠前，未曾有过妊娠，约占12.36%，流产次数1～7次，其中有72例有1次及以上的流产，约占80.90%。

1.2 方法

1.2.1 从2001年～2015年出院诊断为宫角妊娠患者91例，根据纳入标准筛选出符合要求的病例86份，纳入标准为：1.病史：停经、腹痛和不规则阴道流血史 2.体检：患侧子宫角突起，附件有包块，有压痛或宫颈举痛，阴道后穹窿穿刺阳性 3.超声：子宫内近子宫角处见孕囊或见液性暗区的强回声光团；孕囊或光回声团与子宫腔线连续，有完整肌层包绕，提示子宫角妊娠 4.血清β-HCG 升高 5.术中直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位，或胎盘滞留在子宫角 。符合1～4条或5条或第5条者，可以纳入。排除标准：1.生殖系统先天畸形 2.妊娠期伴发生殖系统肿瘤 3.期待疗法患者。

1.2.2 宫角妊娠患者治疗方式分组及治疗情况

（1）1组单纯药物治疗组：本组纳入患者共7例，均为甲氨蝶呤（MTX）的杀胚胎治疗， 按50mg/m?计算，给药方式为肌肉注射，后每3天复查HCG，至正常水平。

（2）2组B超引导下清宫术组：本组纳入患者25例，约占28.10%。其中18例仅在B超清宫术下一次成功；6例曾行米非司酮或MTX药物治疗，后行清宫术治疗成功；1例曾在外院行宫外孕开腹手术治疗，术中未见妊娠组织，术后自此发生阴道出血，遂来我院。

（3）3组微创手术治疗组：本组纳入患者20例，约占22.47%：3例为宫腔镜下病灶清除，17例为腹腔镜下宫角的楔形切除或宫角切开取胚术。2例术中发现宫角妊娠破裂，7例在手术中辅助MTX的病灶部位肌肉注射治疗，6例曾行药物或清宫术治疗失败，行微创手术治疗。

（4）4组开腹手术治疗组：本组纳入患者34例，约占41.56%。15例术中发现宫角妊娠破裂，13例为剧烈腹痛、腹腔大出血急诊入院，1例为清宫术中突发腹痛加重转开腹手术，1例曾行药物保守治疗，后突发破裂急诊开腹手术；13例曾行药物治疗或清宫术，治疗无明显效果后行开腹手术治疗。开腹手术方式多为宫角的楔形切除，有2例行子宫切除手术，这两例患者的妊娠时间分别为11周和14周，均同时伴有子宫腺肌症。

1.3 统计分析

1.3.1 并采用epidata3.0数据录入软件对病例数据进行录入。运用SPSS 17.0统计软件进行数据处理与分析，以及sigmaplot 10.0作图。正态分布的数据采用t-检验及方差分析，不正态分布数据采用秩和检验，取检验水准为0.05。

2 结果

宫角妊娠患者的治疗方式比较（表1 表2 表3）

3 讨论

3.1 宫角妊娠的诊断

目前，宫角妊娠的诊断临床上主要依靠患者的临床症状和相关的辅助检查（血β-HGC检查和超声）来诊断。但由于宫角妊娠部位的血供丰富，患者的血β-HCG可与正常妊娠无明显差异。超声是目前异位妊娠诊断的主要方法，然而由于宫角妊娠的部位特殊，其超声诊断的符合率较输卵管妊娠低，国外有医生提出MRI在对宫角妊娠的诊断有很大的帮助，MRI能够对B超不能确定的宫角妊娠做出更准确的评估[3]，但是由于MRI 临床上3个月内的孕妇不建议采用，禁忌症较超声多，临床上应用并不普遍。因此我国的有学者根据临床经验提出宫角妊娠的诊断依据[4]：①停经、腹痛及不规则阴道流血史，部分患者可无明显症状；或表现为人工流产或药物流产后阴道流血。②体检时患侧子宫角突起，伴有或不伴有附件有包块、压痛或宫颈举痛，阴道后穹窿穿刺阳性；部分患者妇科检查可无明显异常。③妇科超声表现：子宫内近子宫角处见孕囊或见液性暗区的强回声光团，孕囊或光回声团远离子宫腔线，提示子宫角妊娠。④血清β-HCG值较输卵管妊娠高。而宫角妊娠的明确诊断对患者的治疗方式的选择有很大意义。

3.2 宫角妊娠的治疗及选择

由于宫角妊娠的部位特殊，以及近年来患者对生育要求的提高，宫角妊娠的治疗方式呈多样化发展。主要包括：期待疗法、药物保守治疗、手术（清宫术、腹腔镜、宫腔镜及开腹）。期待治疗由于宫角发生破裂后的后果严重[5]，因此临床上应用很少。对因为不孕而行辅助生殖的患者，选择期待疗法同时密切监测胚胎发育情况[6]。宫角妊娠药物治疗目前还是以甲氨蝶呤（MTX）和米非司酮为主。本次研究中仅有7例宫角妊娠采用了药物治疗，药物治疗宫角妊娠临床上单独应用的较少。超声引导下清宫术临床应用较多，多与药物治疗联合应用，本研究中共有40例宫角妊娠治疗过程中曾采用清宫术，其中有25例B超引导下清宫术有效，成功率约为62.5%。一般认为停经6 ～ 8 周是较好的手术时机。此时清宫出血相对较少，不易发生漏吸[7]。超声引导下清宫术能够极大程度的保存患者的生殖器官的完整性，并且相较于其他治疗方式住院时间短，治疗费用相对手术更低。但是在刮宫过程中可能会存在漏吸或清宫不全可能，更易发生穿孔甚至大出血而急诊手术。微创手术主要包括腹腔镜手术及宫腔镜手术，开始逐渐成为治疗宫角妊娠的主要治疗方式[8]。相较于开腹手术，腹腔镜及宫腔镜下的手术治疗，机体损伤小，恢复快。相较于超声引导下清宫及药物治疗，腹腔镜及宫腔镜下的手术治疗，则更直观的发现并清除病灶，成功率高。一般腹腔镜治疗宫角妊娠采用的是宫角的楔形切除术或切开取胚术[9]，但是切开取胚、楔形切除均会在子宫上留下瘢痕，可能会影响妇女的下次受孕，但是腹腔镜的直视下进行清宫术也成为宫角妊娠的有效方式，它降低了对生殖器官的损伤，也能在清宫发生穿孔时给予及时的采取措施[1]。宫腔镜对宫角妊娠不仅能诊断，同上也可以进行治疗[10]，但是由于单独应用宫腔镜的视野局限于子宫内部，在术中仍有发生穿孔的可能[11]。微创手术在宫颈妊娠的治疗上逐渐取代了开腹手术。介入治疗作为一种新兴的治疗方式，也开始被应用于宫角妊娠，如经阴道宫角囊胚内注射和子宫动脉栓塞术也有成功治疗宫角妊娠的报道[12]。同时多种治疗方式联合的应用，腹腔镜联合宫腔镜下清宫术成功率高，手术创伤小[13]。因此在选择治疗方式时，应明确患者的病情，密切关注患者的血HCG及病灶大小，同时考虑患者的要求，减少患者的损伤，加速患者的恢复，减轻患者的经济负担。根据情况具体分析，实现治疗方案个体化。

参考文献

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