两例不同原因心脏破裂手术分析

左振芳

心脏破裂伤是心脏创伤中较为严重的类型。伤员往往在极短的时间内死于心包填塞或失血性休克，尤以前者为主。若不采取直接、果断的抢救治疗，死亡率极高。因此及时正确的诊断，及早手术修复心脏的伤口，控制出血、解除心脏压塞，恢复心脏的泵功能是患者抢救成功的关键。术前一切处理应“从快从简”。已经诊断明确或高度怀疑有心脏破裂时，宜在迅速建立静脉通路、迅速补充血容量、纠正休克的同时，在全身麻醉下手术修补破裂心脏。

1 临床资料

病例一 男，39岁。入院诊断胸外伤、心脏裂伤、心包积液、胸腔积液、失血性休克。查体见左胸第五肋间软骨中线内侧2cm处见伤口，边缘整齐，有鲜血流出，心音低钝，CT示心包积液，胸腔积液。正中开胸，开心包有100ml积血，有血块，右心室前壁有长约2cm裂口，有鲜血不断流出，3/0prolene带垫片褥式缝合，放引流。

病例二 女，64岁。入院诊断纵隔占位、胸腺瘤、重症肌无力。行胸腺瘤切除，探察见右室壁约1.0cm大小转移灶，侵犯心肌。予以切除时右室壁破裂，出血凶猛，裂口不规则，无法直接缝合。因此手术医师在用纱布按压迫裂口的同时迅速经升主动脉插入主动脉插管，经右房分别插入上、下腔管，建体外转机。在保正完成除心脏以外重要脏器的血液循环的情况下，排空心脏直视破裂口进行缝合。头部予冰袋降温，用2/0prolene带毡片间断褥式缝合右室破口。转机约65min，其间心脏未停跳，后辅助转机至心搏有力，拔管缝合。

2 手术配合

2.1 术前准备：接到急诊手术通知后，立即通知麻醉医生，做好相应的手术抢救准备工作。①手术间的选择：心脏破裂抢救手术参加人员多、仪器多，因此应选择宽敞的层流手术间，为高效的抢救提供足够的活动空间。②常规用物的准备：开胸器械、无损伤血管器械、吸引器、电刀及胸腔闭式引流装置、体位垫子。③特殊用物的准备：胸骨锯及电池、骨蜡、各类血管缝线、胸骨钢丝、涤纶补片及毡片、止血用物如生物蛋白胶、止血纱布，备用自血回输仪、除颤仪、起搏导线、起搏器、加压输血器等及体外循环器械，确保术中随时使用。④抢救药品准备充分。如氧气，保持应急状态，患者一进入手术室即可使用。大量温盐水、冰盐水，充分考虑可能出现的意外，提前做好应急措施。

2.2 巡回护士的配合：由于失血性休克和心包填塞可导致全身组织灌注量不足和重要脏器缺血缺氧，特别是脑组织，常温下缺血3min即可造成脑损伤，因此巡回护士应及时建立两条静脉通道。一路用于麻醉用药，一路用于快速补液、输血。配合麻醉师，做好静脉复合麻醉，尽快气管插管，建立呼吸通道。协助麻醉师进行中心静脉置管，以保证有效循环血量和监测中心静脉压，及时掌握病情变化。手术过程中及时、准确地提供手术用物，如需建立体外循环，应及时提供体外器械和体外管道，按体外循环的要求做好配置肝素、调节室温、提供冰屑和温水。同时严密观察患者病情变化，特别是输液速度，原则上是未施行开放手术解除严重的胸腔积血及心包填塞前滴速应慢，以防回心血量增多，加剧填塞和压迫症状；一旦解除上述现象，则立即快速补液，输血、输液。积极配合处理各种合并伤，休克者通过加快输血、输液增加有效循环血量等抗休克治疗及时纠正，需大量输血时，应仔细核对，准确无误；合并其他复合伤者，应及时与相关专科医生取得联系，配合做好相应的急救处理。手术中使用的器械和敷料，做好清点工作，并及时记录做到紧张有序。与器械护士仔细清点所加器械和用物并记录在手术护理记录单上，防止术中忙乱，出现差错。

2.3 手术方法及洗手护士的配合：洗手护士提前上台，与巡回护士做好相关术前准备工作。①打开胸腔：伤侧前外侧开胸切口者，按常规快速进胸，以开胸器显露胸腔；胸骨正中切口者需使用胸骨锯锯开胸骨，用骨蜡止血后递开胸器暴露胸腔。②修补心脏破裂口：首先找到心包破裂口，由此剪开心包，缓解心包填塞，并用手指压迫伤口临时止血，吸尽积血，显露伤口位置。心脏裂伤较小者，术者先以左手示指压住裂口止血，按压时注意手指不能插入破口，避免心肌撕裂，再用双头针3/0prolene带垫片，穿过指尖裂口两侧的全层心肌或2/3以上间断褥式缝合，且跨度足够，结扎适度，防止心肌撕裂，造成难以控制的出血（第一例病人就是采取的这种缝合）[1]。若近侧主干损伤，应尽量修补或用大隐静脉架桥吻合术。心房、心耳破裂和大血管裂伤者，用心耳钳或侧壁钳夹住裂口，然后递双头针3/0prolene带垫片连续缝合[2]；对较大的心肌裂口，应在其两边各缝一针丝线相对牵拉闭合裂伤口再行褥式缝合，可避免出血过多，也可用心包补片做垫片加固缝合（第二例病人由于破口大，先用4组双头针3/0prolene带大毡片褥式缝，最后一块打结）。心脏穿透伤或伤情比较复杂者，先建立体外循环再行修补。器械护士应及时、准确地传递建立体外循环的器械和管道，在体外循环下用双头针3/0prolene带垫片间断褥式缝合心脏前、后壁伤口，伴室间隔损伤者以3/0prolene修复，若缺损大时需用补片进行修复。心脏破裂修补后，应仔细检查有无遗漏伤口和常规触摸心壁有无震颤，必要时可行术中或术后心脏彩超检查及早发现心内结构损伤，而后做相应的处理。并在循环支持基础上及时处理合并伤。③关闭胸腔：检查肺及胸壁的受损情况，清除积血，并彻底止血，关闭心包。前外侧开胸切口者放置胸闭式引流，胸骨正中切口者放置心包和纵隔引流，与巡回护士仔细清点器械、物品后逐层关胸。

3 讨论

通过对心脏外伤手术的配合，说明了合理的分工、有效的抢救措施和过硬的抢救配合技术，灵活机动、有条不紊的抢救程序，充分的术前准备以及全体医护人员的默契配合，是抢救成功的关键。同时，手术室护士的配合要求有很强的抢救意识，争分夺秒，尽量缩短心脏受伤到手术治疗的时间，尽快配合每例开胸抢救手术，挽救患者生命。术中操作稳、准、快，工作有条理性，能随时对危重患者进行抢救。洗手护士注意力要高度集中，密切观察手术进展，了解手术情况，迅速敏捷地配合医生的操作；器械、敷料准备准确、充足，准确无误地提供手术所需物品。巡回护士要及时提供手术所需物品，对手术中可能出现的问题应有预测性和充分准备；与洗手护士严格执行清点制度，确保术中所用物品数目准确无误。

参考文献

[1] 王利滨. 心脏刺伤的救治体会.中国医疗前沿， 2008 ， 3（417）：73.

[2] 石自力，刘晓飞.心脏破裂伤诊断与治疗16例 . 南华大学学报，2009， 37（2）： 228.