服用二甲双胍伤肾？专家为您揭密

莫鹏

在临床工作中，常常会听到很多糖友对二甲双胍药品的质疑声：“二甲双胍伤肾”。那么真相到底是怎样的呢？我们请火箭军特色医学中心内分泌风湿免疫科主任杜瑞琴来向大家普及相关知识。

在解答二甲双胍是否会损伤肾脏这个问题之前，我们首先需要了解二甲双胍药物的代谢机制。二甲双胍主要以原形由肾脏从尿中排出，清除迅速，12～ 24小时大约可清除90%;经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途径。但是，二甲双胍只是经肾脏排泄，其本身对肾脏并没有损害;在肾功能正常的患者中使用二甲双胍，不会增加乳酸酸中毒风险，且二甲双胍发生乳酸酸中毒的概率也并不比其他口服降糖药物高。

糖友也许还有疑虑：既然二甲双胍药物不会损害肾脏，那为什么还要在药品说明书上禁忌症项下标注“肾脏疾病”患者禁用呢？的确，在二甲双胍药品使用说明书禁忌症下有这一条，但是说明书上也清楚地标明了并不是所有肾脏疾病患者均不能使用二甲双胍。二甲双胍禁忌证要求“肾脏疾病”的标准为血肌酐水平（男性≥1.5毫克/分升，女性≥1.4毫克/分升）。因此，对使用二甲双胍的糖尿病肾病患者，应定期检查患者的血肌酐水平，明确以此为依据，确定患者是否使用该药。

在临床工作中，医生除了查看患者的血肌酐水平，还需定期检查肾小球滤过率（ eGFR）。根据eGFR水平可将慢性肾脏病分为5期：Gl期肾功能基本正常，eGFR> 90毫升/（分钟.1.73平方米，体表面积，下同）;G2期肾功能轻度受损，eGFR在60～ 89毫升/（分钟.1.73平方米）;G3a指肾功能轻、中度受损，eGFR在45～ 59毫升/（分钟.1.73平方米）;G3b指肾功能中、重度受损，eCFR在30～ 44毫升/（分钟.1.73平方米）;G4指肾功能严重受损，eGFR在15～ 29毫升/（分钟.1.73平方米）;G5期即肾功能衰竭，eGFR< 15毫升/（分钟.1.73平方米）。

二甲双胍可使用的腎功期分期，各国略有不同。2012年更新的加拿大放射医师协会的《造影剂肾病预防指南》指出，二甲双胍对肾脏的作用，无论是否使用造影剂，eCFR< 30毫升/（分钟.1.73平方米），均需停用二甲双胍。2013AACE《综合的糖尿病管理步骤》指出，如果血肌酐> 1.5毫克/分升（男）或1.4毫克/分升（女），或eGFR< 60毫升，（分钟.1.73平方米），就需要慎用二甲双胍;当eGFR介于30～ 44毫升/（分钟·1.73平方米），需要进一步慎用;当eGFR< 30毫升/（分钟·1.73平方米），就必须停用二甲双胍。中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织国内内分泌和肾内科领域专家共同制定的《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识》指出，轻度肾功能不全患者（第1～2阶段），eGFR 60～90毫升，（分钟·1.73平方米），可使用二甲双胍治疗;中度肾功能不全患者（第3阶段），eGFR30～ 60毫升/（分钟·1.73平方米）仍可使用，但需要考虑治疗获益与风险的平衡点;二甲双胍用于慢性肾脏病G3a期患者，eGFR在45～ 59毫升/（分钟.1.73平方米）时需要减量;当eGFR< 45毫升/（分钟·1.73平方米）应该停用二甲双胍;由于重度肾功能不全患者[eGFR 30毫升/（分钟·1.73平方米）]本身就是发生乳酸酸中毒的高危人群，因而该类患者不宜使用双胍类药物。二甲双胍药品说明书的更新较慢，目前最新版为2017年。说明书上也标明，血肌酐水平（男性≥1.5毫克/分升，女性≥1.4毫克，分升）禁用;eGFR 45～ 59毫升/（分钟·1.73平方米）时需要调整剂量;并且禁用于eGFR< 45毫升/（分钟·1.73平方米）的患者。

针对65岁以上老年患者如何使用二甲双胍的问题：《2013年IDF老年糖尿病指南》和《中国老年糖尿病诊疗措施专家共识》均推荐二甲双胍为一线首选用药，并且没有限制二甲双胍的具体使用年龄。老年糖尿病患者在排除禁忌症情况下合理应用二甲双胍，不仅可以达到良好的降糖效果，而且也会降低低血糖风险，但需要定期监测肾功能（3～6个月检查1次）。

二甲双胍并不会引起肾损伤，在肾功能轻中度损伤患者中可以安全使用。