认识慢阻肺

刘锦铭

慢性阻塞性肺疾病是呼吸科最常见的疾病之一，是多种慢性疾病的共同转归，包括慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等。这些疾病如果控制不好，反复发作，都会慢慢地侵蚀肺功能，逐渐演变并形成气道阻塞；一旦气道阻塞、通透性下降，呼吸的阻力上升，就会导致呼吸费力、气喘，甚至引起缺氧，最严重时形成呼吸衰竭而威胁生命。

在临床工作中，我们发现很多患者朋友容易混淆慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病以及支气管哮喘这几个疾病。其实，通俗地讲，慢性支气管炎、支气管哮喘都是慢性阻塞性肺疾病的病因或者说是前期疾病，当这两个疾病造成了肺功能严重下降，就发展成了慢性阻塞性肺疾病。也可以说，慢性阻塞性肺疾病是这两个疾病的严重状态。慢性支气管炎和支气管哮喘在病情控制状态下可没有明显症状，而慢性阻塞性肺疾病平时或多或少都可能有咳嗽、咯痰、气喘的症状。

肺气肿则是慢性阻塞性肺疾病的一种肺部表现，是指气道阻塞，肺泡中的气体难以顺畅排出致使肺泡膨胀破裂融合而成。肺气肿也可以出现在慢性支气管炎、支气管哮喘患者的肺部表现中。

慢性阻塞性肺疾病是如何发生的

慢性阻塞性肺疾病发病部位主要在气管和支气管。气管、支气管是人体呼吸的通道，管腔的粗细决定了呼吸的阻力，当支气管受到反复的烟雾、毒物的刺激和损害后，会形成反复的炎症反应。相应的，气管、支气管管壁就会遭到破坏，结果造成三个后果：气道舒张功能受限，气道的分泌物增多以及气道壁伤痕累累。这些结果都可能导致气道管腔变窄；气道变窄会造成气体通过的时候阻力增加，时间长了会引起气体吸不进，吸进去的呼不出，从而造成呼吸困难，容易咳嗽、咯痰及发生肺气肿。这就是慢性阻塞性肺疾病发病的过程。

慢性阻塞性肺疾病常见病因是什么

慢性阻塞性肺病的发病部位主要在于各级气管和支气管。我们知道，空气吸入体内后主要通过气管和各级支气管输送到肺泡，在肺泡里进行氧气的摄取和废气的排除。因此，当吸入有害气体包括香烟、化学刺激物、能导致过敏的花粉等过敏原时，首先受到损害的是气管、支气管。气管、支气管按照粗细及支配的肺叶段可分10多级，虽然越分越细，但由于数量逐渐增多，因此级数越大的支气管加起来，其横截面的面积总和越大，对呼吸阻力的影响就越大。而恰恰就是这些细支气管最容易受到致病因素的影响。慢性支气管炎、支气管哮喘等疾病作为慢性阻塞性肺病的病因，主要影响的就是这些细支气管。

慢性支气管炎以及支气管哮喘共同的发病机制是气道反复发作的炎症，只不过炎症的类型略有不同。慢性支气管炎的炎症主要是感染性、化学刺激或者寒冷等物理刺激所致，而支气管哮喘大部分则是因为过敏性原因导致的炎症。在疾病初期，这些炎症在去除致病因素的刺激后可以恢复，但很多时候患者在好转后可能再次接触致病原，如此反复，气管、支气管炎症逐渐变得慢性化而不能根治。支气管壁逐渐发生了质的改变，本来支气管壁有平滑肌可以控制舒张和收缩，但炎症刺激平滑肌增生并长期保持挛缩状态，气管内衬的上皮也发生了增生，并分泌大量的黏液，使管腔进一步狭窄，而且伤痕累累，到处都是增生的疤痕，管腔拥挤不堪。这样，气体通过的时候阻力就会增大，形成阻塞。

研究发现，已经确诊的慢性阻塞性肺疾病患者80%以上都有吸烟史，不吸烟的人群患慢性阻塞性肺疾病的可能性远远小于吸烟人群。戒烟是预防慢性阻塞性肺疾病的重要措施，也是治疗慢性阻塞性肺疾病的首要方法。此外，对女性患者而言，烹饪时产生的油烟、生物燃料燃烧产生的浓烟以及吸入二手烟等，都是慢性阻塞性肺疾病发病的高危因素。烹饪时产生的油烟主要成分是多种有机物和元素碳，在加热食用油以及煎炸食物的时候，食用油中的一些有机物会发生化学反应并挥发出来，如果长期在密闭的环境中烹饪，就可能会反复吸入大量的油烟。这些油烟可能对气管以及支气管壁黏膜造成损害，敏感人群会产生类似于吸烟者的改变，最终导致慢性支气管炎。过去由于生活水平的限制，柴火、秸秆曾经作为燃料在农村广泛使用，另外城市中也曾广泛使用纯度不高的煤炭作为生火、做饭、取暖的燃料，这些燃料的共同特点是产生烟雾、硫氧化合物以及氮氧化合物等有毒有害气体，这些气体是空气污染颗粒物的有害成分，长期吸入会造成很严重的气道损害。曾有人做过相关的流行病学调查，发现生物燃料是农村女性患慢性支气管炎的首要原因。还有研究发现，有一些在化工厂工作的人员，如果不注意劳动保护，长期吸入有害的化学物质，可能对人的整个呼吸道造成一定的影响，短期内可能引起咽喉炎、鼻炎，长期吸入则可能导致慢性支气管炎，甚至有可能引起肺癌。

慢性阻塞性肺疾病常见症状及并发症、对身体的危害

慢性咳嗽是慢性阻塞性肺疾病最早出现的症状，随病程发展可终身不愈。常在晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。当气道严重阻塞时，通常仅有呼吸困难而不表现出咳嗽。咯痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可出现脓性痰。气短或呼吸困难是慢性阻塞性肺疾病的主要症状，早期仅在劳动或运动时出现，以后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短。但由于个体差异，部分人可耐受。喘息和胸闷在部分患者，特别是重度患者或急性加重时出现。其他还有疲乏、消瘦、焦虑等症状，常在慢性阻塞性肺疾病病情严重时出现，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表现。

慢性阻塞性肺疾病常与其他疾病并存（合并症），合并症会对慢性阻塞性肺疾病的预后产生重大影响。常见合并症主要有以下几种。

心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）：是慢性阻塞性肺疾病最常见和最重要的合并症。

骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍：也是慢性阻塞性肺疾病的常见合并症。但是这些合并症往往不能被及时诊断。存在上述合并症会导致患者生活質量下降，往往提示预后较差。

肺癌：在慢性阻塞性肺疾病患者中很常见。研究已证实，肺癌是轻度慢性阻塞性肺疾病患者最常见的死亡原因。endprint

重症感染：特别是呼吸系统的重症感染，在慢性阻塞性肺疾病患者中很常见。

代谢综合征和糖尿病：慢性阻塞性肺疾病患者合并糖尿病，会对患者的预后产生严重的不良影响。

胃食管反流病：是一种全身性合并症，会对肺部病变产生不利影响。

慢性阻塞性肺疾病控制不佳会产生严重的并发症。如慢性呼吸衰竭，常在慢阻肺急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症；自发性气胸，如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊；慢性肺源性心脏病，由于肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。其他还有胃溃疡、睡眠呼吸障碍、继发性红细胞增多症。

慢性肺源性心脏病是严重威胁患者健康和寿命的重要并发症。正常情况下，心脏泵血进入肺脏是几乎不费力气的事情，肺动脉中的阻力很低，右心室稍作收缩，血液就滑进了肺中。但是当肺脏病变，特别是慢性阻塞性肺病时，由于肺功能下降，肺吸入空气减少，氧气摄入大幅度降低，肺血管因缺氧收缩，产生肺动脉高压，导致血流在缩起来的血管流动费力，此时右心室需要更大地做功，才可将血液泵入肺中进行氧气交换。长此以往，右心支撑不住，最终出现衰竭。患者会出现气促加重、消化道瘀血导致消化不良，吃不下饭，双下肢静脉瘀血及水肿。严重时可能导致会阴部水肿，肾脏得不到充足的血液，小便会减少；脑子得不到充足供血，会变得神情淡漠，精神恍惚。

慢性阻塞性肺疾病为什么在冬季容易发作和加重

一到寒冷的冬天，慢性阻塞性肺疾病患者就容易症状加重或严重发作需住院治疗，甚至突发呼吸衰竭、心力衰竭等严重致死性并发症。寒冷的冬天是威胁慢性阻塞性肺疾病患者生命的季节。因为寒冷的天气的确是诱发慢性阻塞性肺疾病的主要外因。现代医学早已阐释清楚寒冷与支气管炎病发作的关系：冷空气使呼吸道局部温度降低，毛细血管收缩，局部血液减少；寒冷又导致黏膜上皮的纤毛活动减慢，使气管排出进入呼吸道的细菌的功能减弱，外界或寄生于呼吸道中的病毒和细菌就会乘机肆虐，导致支气管炎病的发作。同时，在冷空气刺激下，支气管黏液腺分泌物增加，平滑肌痉挛，导致气道阻力增加，分泌物排出困難，从而引起病症的急性加重。endprint