慢阻肺的规范治疗和氧疗

刘锦铭

慢性阻塞性肺疾病是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。2015年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（简称2015年GOLD指南），旨在为慢性阻塞性肺疾病个体化治疗及评估管理等方面做出指导，进而给予个体化的治疗，使不同的个体患者都能受益。

慢性阻塞性肺疾病评估

慢性阻塞性肺疾病评估的目标是明确疾病的严重程度、疾病对患者健康状况的影响，以及某些事件的发生风险（包括急性加重、住院治疗和死亡），同时指导治疗。应分别对疾病的以下方面进行评估，如症状、气流受限的程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症。

症状评估推荐采用有效的问卷，如慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）或改良的英国医学委员会（mMRC）量表来对症状进行全面的评估。改良的英国医学委员会（mMRC）量表只能够用于呼吸困难的评估。采用肺功能检查，根据FEV1/FVC及FEV1占预计值的百分比来评估气流受限严重程度，将患者气流受限严重程度分成GOLD1、GOLD 2，GOLD 3及GOLD 4四个级别。

急性加重风险评估慢性阻塞性肺疾病急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者预后不良，死亡风险增加。

合并症评估心血管疾病、骨质疏松、抑郁和焦虑、骨骼肌功能下降、代谢综合征和肺癌等，常见于慢性阻塞性肺疾病患者。这些合并症会影响慢性阻塞性肺疾病的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。

慢性阻塞性肺疾病综合评估根据患者症状（mMRC或CAT评分）、气流受限（GOLD分级）以及急性加重风险，对慢性阻塞性肺疾病患者进行全面评估。

慢性阻塞性肺疾病管理

戒烟戒烟对慢性阻塞性肺疾病的自然病程影响巨大。医务人员对患者进行教育督促，能够显著提高患者主动戒烟率及避免吸入二手烟。

职业暴露强调初级预防的重要性，通过消除或减少工作环境中多种有害物质的暴露，能够实现初级预防。次级预防同样重要，可以通过检测和早期发现来得以实现。

室内和室外空气污染采取措施降低或避免大气污染，以及在通风不良的地方，因烹饪和取暖而燃烧生物燃料所造成的室内空气污染。建议患者留意当地发布的空气质量结果，依据自身疾病的严重程度来避免剧烈的室外运动，或在大气污染严重时期呆在室内。

体育活动所有的慢性阻塞性肺疾病患者都能从规律的体育锻炼中获益，应鼓励患者保持一定量的体育活动。

稳定期慢性阻塞性肺疾病药物治疗

药物治疗的目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康状态和运动耐量。每一个患者的治疗方案都应该个体化，因为患者症状的严重程度并不一定总是和气流受限的程度相关，还受到其他因素的影响，例如急性发作的频率和严重程度、有否出现呼吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等），以及患者整体的健康状态。无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定。

支气管舒张剂长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。这包括β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或者联合制剂。

吸入糖皮质激素对于FEV1小于60%预计值的慢性阻塞性肺疾病患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。

联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗对于轻度至极重度的慢性阻塞性肺疾病患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态、减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。

4型磷酸二酯酶抑制剂对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于GOLD3、4期的患者，4型磷酸二酯酶抑制剂罗福斯特可以减少急性发作次数。

甲基黃嘌呤类药物甲基黄嘌呤类药物与长效吸入支气管舒张剂相比较，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能获得并且负担长效吸入支气管舒张剂的情况下，不做推荐。

其他的药物流感疫苗可以减少慢性阻塞性肺疾病患者出现严重疾病和死亡的概率。推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄大于65岁，以及年龄小于65岁但是FEV1<40%预计值的慢性阻塞性肺疾病患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。感染性急性加重的情况下需要抗生素治疗。不推荐患者使用止咳药，鼓励患者将痰液咯出，如咯痰困难，可服用化痰药物，如黏液溶解剂（如羧甲司坦）。

康复治疗（氧疗）

在能够承受的范围内，进行一定的有氧运动可以帮助提高身体素质，增强身体免疫力，减少肺部感染的机会，延长疾病急性加重的时间间隔，提高患者生活质量。

由于慢性阻塞性肺病的病人气道狭窄，吸气和呼气阻力增大，吸入气体较常人费力，呼吸的时间延长，单位时间内吸入的气体量少，氧气摄入不足，导致血液中的氧气较正常人少。这时候全身所有器官组织都像是泡在缺氧的血液中，造成功能欠佳，是导致病人寿命缩短的最重要因素。因此，通过吸氧给予身体额外的氧气，是慢性阻塞性肺病最重要的治疗方法。对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者，长期氧疗（每天>15小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。对于高碳酸血症的患者，联合使用无创通气联合长期家庭氧疗可改善生存率和减少住院风险。

长期氧疗的指证如下：动脉血氧分压≤55毫米汞柱或者氧饱和度≤88%，合并有肺动脉高压、慢性肺源性心脏病或者红细胞增多症。肺功能下降最直接的后果是氧气摄入不足，身体处于缺氧状态，活动后更加严重。因此，应当备有氧气机，尽量吸入富含氧气的空气，让全身各个脏器，尤其是心脏及大脑获得充分的供氧，这对于减少并发症，延长生命很重要。

慢性阻塞性肺疾病除了导致缺氧之外，由于气体交换时间延长，导致体内的废气来不及排出。肺气肿最重要的成分是二氧化碳，二氧化碳淤积在体内会导致肺性脑病，患者会出现昏迷，甚至一睡不醒，导致脑死亡。在体内二氧化碳淤积的时候，人的呼吸动作主要靠血内氧气低这个因素刺激大脑指挥的，如果吸入高流量氧气迅速地解决缺氧，而大脑又被二氧化碳麻醉，这个时候反而会令人呼吸减弱发生危险。因此，慢性阻塞性肺病的病人不适合高流量吸氧，氧气维持在2升/分钟即可。

外科治疗

部分肺气肿患者可受益于外科肺减容术治疗。慢性阻塞性肺疾病终末期且对药物治疗效果欠佳的患者，肺移植术能够改善生活质量和其功能状态。endprint