鼻内镜辅助腺样体低温等离子消融术治疗小儿腺样体肥大的临床效果观察

蒋志云，储宇霄，吴 虹

（宜兴市人民医院耳鼻咽喉科 江苏 宜兴 214200）

腺样体又称咽扁桃体，构造类似腭扁桃体，位于人体内咽穹后部，是人体中一大重要的免疫器官。日常生活中很多小儿常因发生流行性感冒、扁桃体炎或急性（慢性）鼻炎等原因导致腺样体发生病理性增生，即腺样体肥大。腺样体肥大主要病症表现为夜间睡眠时打鼾、张口呼吸、上腭高拱等全身症状，部分患儿还会在上述病症基础上并发分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）以及名男性鼻窦炎等疾病，严重威胁患儿身体与生命健康。既往临床多以手术作为治疗小儿腺样体肥大的主要手段。近年来，随着临床医疗技术的进步与发展，鼻内镜辅助技术得以诞生，基于此种基础下腺样体低温等离子消融术、腺样体切除术等微创手术得以发展。本文选取120例腺样体肥大患儿，分组观察，分析鼻内镜辅助腺样体低温等离子消融术与切除术治疗小儿腺样体肥大的临床效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2020年10月宜兴市人民医院收治的120例腺样体肥大患儿，按照治疗手术方式的不同分为常规组和实验组各60例。纳入标准：①均符合临床小儿腺样体肥大诊治标准；②基线资料完整；③无凝血机制障碍。排除标准：①存在既往手术史以及非腺样体导致器官病变人员；②存在精神障碍、严重心肝肾器官损害及地中海贫血患儿；③两依从性低下及无法配合研究者。常规组男31例，女29例；患儿年龄3～15岁，平均年龄（7.21±1.32）岁；患病时间2～9年，平均（3.94±0.85）年；腺样体肥大程度：Ⅰ度27例，Ⅱ度18例，Ⅲ度15例。实验组男32例，女28例；患儿年龄2～14岁，平均年龄（6.93±1.74）岁；患病时间2～7年，平均（3.87±0.67）年；腺样体肥大程度：Ⅰ度14例，Ⅱ度21例，Ⅲ度25例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，患儿家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

入院后均给予两组患儿以入院宣教、密切监测生命体征、病情观察以及饮食指导等围术期常规护理干预。常规组患儿接受鼻内镜辅助腺样体切除术：全身麻醉后将患儿体位调整为仰卧垫肩位，保持患儿头部处于30°，常规消毒铺巾，应用70°鼻内镜经口插入对患儿鼻咽部解剖结构进行观察与明确；同样经口插入切割刀头于直视角度下切除腺样体。实际切除过程中需注意以下几点：（1）应沿着腺样体下部向两侧移动切除，最后切除患儿后鼻孔突入腺样体；（2）切除时应保证咽鼓管与刀刃二者之间存在2～3 mm的距离；（3）保持切割面朝向患儿腺体组织，以防损害到患儿咽鼓管及纤维层和肌层内动脉。切除后，使用医用纱球+0.1%肾上腺素进行压迫止血；若患儿术中出血量较多，则可使用双极电凝进行止血操作。实验组患儿在常规组基础上接受鼻内镜辅助腺样体低温等离子消融术：全身麻醉后将患儿体位调整为仰卧垫肩位，常规消毒铺巾，应用鼻内镜以及低温等离子刀头经患儿口腔插入，随后分别将低温等离子刀头切割档位功率以及止血档位功率调整为7档和4档；借助鼻内镜观察患儿鼻咽部解剖结构，按照周边-中央和自下往上的顺序进行腺样体切割消融，待腺样体彻底切割消融后，行常规清理、清洗、消毒、止血处理。实际切割消融过程中需注意以下几点：（1）消融出血时，应第一时间使用止血档进行充分止血；止血时应尽量保证刀头与出血组织平面接触，如此才可切实保证止血效果；（2）消融过程中，应使用0.9%氯化钠溶液冲洗刀头，避免刀头或吸引孔被焦伽或血块堵塞；（3）应合理调节吸引器功率，保证其吸力够大；同时应保证吸引器冲水水流速度与吸引器配合密切，水流以保证术腔干净、不淹没手术视野为准；（4）切除过程中应保证腺样体组织与低温等离子刀头二者之间保持适当距离，避免刀头对腺体组织造成损伤。

1.3 观察指标

（1）参照临床小儿腺样体肥大诊治标准对两组患儿临床手术治疗疗效进行评估和对比。显效：患儿病症、体征完全消失，腺样体彻底切除、咽鼓管未受损伤。有效：患儿病症、体征明显好转，腺样体切除，咽鼓管未受损伤。无效：患儿病症、体征无改善，腺样体未彻底切除或者咽鼓管存在一定损伤。总有效率=（显效+有效）例数/本组总例数×100%。（2）对两组患儿术后第1、2、3 d咽部疼痛程度进行评分，评分0～10分：0～2分为无痛；3～4分为轻微疼痛；5～6分为中度疼痛；7～8分为重度疼痛；9～10分为剧烈疼痛，影响睡眠。评分越高，表明患儿术后咽部疼痛程度越严重。（3）对两组患儿术中出血量、手术时间、咽部疼痛持续时间以及鼻腔恢复通气时间等围术期情况进行观察、记录和对比。（4）对两组患儿术后并发症（继发出血、咽部损伤、腺样体残留）发生情况进行观察、记录，统计发生率。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组患儿临床手术疗效比较

术后，实验组患儿临床治疗总有效率（98.33%）高于常规组（81.67%），差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组患儿临床手术疗效比较比[n（%）]

2.2 两组患儿术后第1、2、3 d咽部疼痛评分比较

术后第1、2、3 d，实验组患儿咽部疼痛评分均低于常规组，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组患儿术后第1、2、3 d咽部疼痛评分比较（± s，分）

2.3 两组患儿围手术期情况比较

实验组患儿术中出血量少于常规组，手术时间、咽部疼痛持续时间以及鼻腔恢复通气时间均短于常规组，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 两组患儿围手术期情况比较（± s）

2.4 两组患儿术后并发症发生情况比较

术后，实验组患儿并发症总发生率（3.33%）低于常规组（20.00%），差异有统计学意义（＜0.05），见表4。

表4 两组患儿术后并发症发生情况比较[n（%）]

3.讨论

作为人体内最重要的免疫器官，腺样体从个体婴幼儿时期开始发育；小儿6～7岁时是腺样体发育的最好时期，自小儿9～10岁以后，其腺样体则会开始萎缩，成年时基本消失。日常生活中，当小儿发生流行性感冒、扁桃体炎或急性（慢性）鼻炎等炎症疾病或者是小儿机体免疫力低下时，其腺样体及其毗邻部位则会受到炎症刺激发生病理性增大，并因此引发上腭高拱、鼻塞、打鼾以及分泌性中耳炎、OSAHS等病症，不仅影响患者日常生活，更影响其身体健康与生命安全。临床上，小儿腺样体肥大可分为隆凸型、多叶型和隆圆型3种类型，而OSAHS的发生则与其中隆凸型和隆圆型两种类型有关。OSAHS的发生可能是与患儿腺样体中部以及顶部在发生增生后凸入患儿鼻孔并导致鼻孔阻塞引起；而分泌性中耳炎的发生则与多叶型腺样体肥大密切相关，分析原因可能是因为患儿腺样体侧方以及下方增生对其咽鼓管咽口造成挤压导致。

手术治疗是彻底治愈小儿腺样体肥大的最有效办法。既往临床多以经口刮除术作为治疗小儿腺样体肥大的主要手段，但由于腺样体位于人体咽部较隐蔽且较深的位置，使得该种手术方式存在一定盲目性，如果仅凭着主刀医师的经验和有限的手术视野进行手术，不仅容易对患儿鼻咽部结构（如咽部黏膜、椎前筋膜以及咽鼓管圆枕）造成损伤，同时还容易导致腺样体病变组织残留，导致疾病复发。相关文献指出，小儿腺样体肥大治疗中传统切除术极易导致患儿鼻咽部前部与上部残留腺样体病变组织，且易损伤患儿咽鼓管，导致患儿发生分泌性中耳炎，进一步加大其临床疾病治疗难度。近年来，随着临床医疗技术的不断进步，低温等离子消融技术得以发展和应用，该种技术具有操作简单、手术创伤小、术中失血量低、热效应低以及手术时间短等诸多优点，现已在临床小儿腺样体肥大治疗中取得良好应用成绩。

本研究中，常规组患儿采取鼻内镜辅助腺样体切除术，实验组患儿采取鼻内镜辅助腺样体低温等离子消融术，结果显示，术后第1、2、3 d，实验组患儿咽部疼痛评分均低于常规组，差异有统计学意义（＜0.05）。实验组患儿术中出血量少于常规组，手术时间、咽部疼痛持续时间以及鼻腔恢复通气时间均短于常规组，差异有统计学意义（＜0.05）。实验组患儿术后并发症总发生率（3.33%）低于常规组（20.00%），差异有统计学意义（＜0.05）。分析原因：（1）在进行腺样体病变组织切割过程中，因动力系统刀头吸入、牵拉、撕扯等导致患儿鼻咽部以及咽鼓管正常组织受到损伤并出血；而手术视野有限会导致切除过深，对患儿肌层或纤维层造成损伤引发出血，而出血量的增加又在一定程度上延长了手术时间。（2）术中止血时间花费过多以及双极电凝止血导致出血组织形成瘢痕等原因导致患儿术后疼痛明显。不同于腺样体切除术，低温等离子消融术主要是接触等离子或等离子电极进行操作，手术过程中只需要将刀头与腺样体病变组织轻轻接触就可以将病变组织分解为碳水化合物与氧化物；且在消融过程中，还不间断使用0.9%氯化钠溶液对刀头和吸引孔进行冲洗，以此保证手术视野、保证术腔洁净。（3）低温等离子还具有止血、消融、切割以及延迟组织减容的作用，不仅缩短了手术时间，还在降低患儿术中出血量的同时缩短其术后恢复通气时间，降低其术后发生相关并发症发生概率。本文结果显示，实验组患儿临床治疗总有效率（98.33%）高于常规组（81.67%），差异有统计学意义（＜0.05）。提示鼻内镜辅助腺样体低温等离子消融术治疗小儿腺样体肥大效果显著，可在缩短手术时间的同时降低患儿术中出血量和减轻患儿术后疼痛程度，保证治疗效果。

综上所述，在小儿腺样体肥大治疗中，鼻内镜辅助腺样体低温等离子消融术临床疗效优于鼻内镜辅助腺样体切除术，可在缩短手术时间、降低患儿术中出血量、减轻患儿术后疼痛程度以及降低术后并发症总发生率的同时促进患儿鼻腔尽快通气，切实保证治疗效果。