痔上黏膜环切钉合术联合外剥内扎术治疗混合痔的临床效果观察

陆才福，谢加强

（黄石爱康医院肛肠科 湖北 黄石 435000）

混合痔的发生与人们饮食习惯、排便习惯和生活作息等因素有关，发病后患者的生活质量和身心健康也会严重受损。内痔发展为Ⅲ度以上，并构成混合痔以后，痔脱后无法还纳或者是还纳后再次脱出的患者称为Ⅳ度痔，这部分患者普遍合并不同程度的出血症状。而对于Ⅳ度混合痔的患者通常需要实施手术方案治疗，尤其是针对环状混合痔的患者。环状混合痔作为一种肛肠科治疗难度较大的疾病类型，病变范围涉及整个肛门部位，增加了手术治疗的难度和治疗的失败率，且患者术后面临较高的术后并发症风险，是临床上公认的治疗难题。以往的环状混合痔治疗，更多应用开放式外剥内扎术等方案，但术后肛门疼痛、肛门失禁、肛门狭窄相关症状和并发症风险较高，应用效果并非完全满意。所以，需创新治疗术式以改善预后，提高安全性。随着微创治疗技术的发展完善，吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapsing hemorrhoids, PPH）逐渐在混合痔的治疗中得到了广泛应用，并取代了以往的外剥内扎手术方案。然而单一的PPH治疗也会出现不完全切除等情况，且患者术后存在肛门水肿、明显疼痛等问题，术后恢复时间较长，切口部位愈合速度较慢。本文选取80例混合痔患者，分组观察，探讨混合痔患者在PPH基础上加用外剥内扎术的临床效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年1月在黄石爱康医院外科就诊的80例混合痔患者，随机将其分为对照组和实验组各40例。纳入标准：①患者的检查结果与《中医肛肠科常见病诊疗指南（2012）版》相符合，确定为混合痔；②患者经保守治疗未取得理想效果，需要改成手术方案治疗；③病例资料齐全，并自愿配合随访；④患者符合相关手术指证。排除标准：①临床资料不完善，依从性差；②有混合痔手术治疗史患者；③合并结缔组织外痔的混合痔患者；④合并脏器缺陷或是疾病患者；⑤合并手术相关禁忌证患者；⑥合并心理或是疾病障碍的患者；⑦合并凝血功能异常患者。对照组男性20例，女性20例；年龄20～85岁，平均年龄（52.44±23.44）岁；病程2～19年，平均（10.18±3.52）年；Ⅲ期16例，Ⅳ期24例。实 验 组 男 性20例，女 性20例；年 龄21～84岁，平均年龄（52.53±23.27）岁；病程2～18年，平 均（10.30±3.33）年；Ⅲ期18例，Ⅳ其22例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。符合《赫尔辛基宣言》要求，患者及家属知情同意，自愿参与。

1.2 方法

对照组实施痔上黏膜环切钉合术。实验组在对照组基础上加用外剥内扎术方案：（1）患者术前8 h禁食水，术前2 h进行灌肠清洗，所用药物为甘油灌肠剂，患者实施静脉麻醉护士硬膜外麻醉，保持截石位或左侧卧位。（2）手术部位清洁后保证肛门用透明肛门镜进行充分扩张处理，利用缝扎器辅助，齿状线周围3 cm部位进行荷包状的直肠黏膜缝合，缝合完成后包绕打结并经带线器取出剩余的缝线，拧紧吻合器安全窗。（3）对于女性患者，需要确定其有无阴道后壁损伤情况，需要在检查安全性的基础上激发吻合器45 s，随后将其退出手术部位，并对吻合环的完整性进行检查，若患者存在渗血情况，则需要实施缝扎止血。（4）对于严重肛周糜烂以及上提不完全痔核的患者，则需要实施外剥内扎治疗，对创面进行Ⅴ形修剪，保证术后方便引流，术后无需缝合创面使其自然愈合。对照组仅依据上述流程开展痔上黏膜环切钉合术治疗。两组患者术后均实施通便、药物坐浴以及相关药物抗感染等治疗。

1.3 观察指标

对两组观察对象的手术时间、术中出血量、住院时间和愈合时间等手术观察指标情况进行统计分析。（1）疗效评定标准。痊愈为患者手术治疗后，痔核脱出、肿胀、便血等混合痔症状完全消失，有效为患者手术治疗后，痔核脱出、肿胀、便血等混合痔症状有所改善，无效为患者手术治疗后，痔核脱出、肿胀、便血等混合痔症状未见好转，仍然较为严重。总有效率=（治愈+有效）例数/本组总例数×100%。（2）并发症情况。统计分析两组混合痔患者手术治疗后，术后复发、直肠狭窄、肛缘水肿等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组患者手术治疗指标比较

两组手术时间、术中出血量、住院时间和愈合时间等手术治疗指标结果对比，差异无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 两组混合痔患者手术治疗指标比较（± s）

2.2 两组患者临床手术治疗效果比较

实验组手术治疗总有效率（100.00%）高于对照组（85.00%），差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组临床手术治疗效果比较[n（%）]

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

实验组术后并发症总发生率（10.00%）低于对照组（35.00%），差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

3.讨论

混合痔作为一种肛肠系统高发疾病问题，可以表现为外痔和内痔两种不同的疾病特征。其中，内痔的逐步发展恶化会导致患者出现Ⅲ度以上的混合痔问题，痔核脱出无法还纳或者是已经还纳有再次脱出的患者，临床上将其定义为Ⅳ度混合痔，这部分患者普遍存在出血等不同症状问题。而对于已经发展恶化为Ⅳ度混合痔的患者来说，通常无法利用非手术方案治疗，需要开展外科手术处理，从而获得更好的治疗效果。针对不同混合痔表现、类型和严重程度的患者确定最佳的治疗方案，是临床上关注的焦点问题。混合痔是一种内外痔结合的疾病类型，患者普遍存在脱垂出血等问题，外剥内扎属于一种常规的混合痔基础治疗方案，在混合痔的治疗中得到了广泛的应用，手术操作期间患者的肛门括约肌部位痔核可完整切除，从而根治混合痔，适用于多痔核分布的环状混合痔患者，能够最大限度减少肛垫组织损伤问题，且对于纤维组织、神经和血管的剥离较少，但患者术后肛门整体组织也会受到破坏。

外剥内扎在混合痔的治疗中应用率较高，这一治疗方法能够以Milligan-Morgan外切内扎术为基础，充分纳入中医内痔结扎术的相关理论和经验，最终构成一个系统的治疗方案，并在国内外临床上得到了广泛的应用，该治疗方案能够有效改善肛门括约肌部位痔核问题，从而起到剥离切除彻底治愈混合痔的目标，如果患者存在多痔核情况，则应完全剥离血管、神经及纤维组织等，进而对于患者机体造成直接的肛垫组织损害，并降低肛门组织的整体性。如果齿状线严重破损，则会增加患者的疼痛感，并延迟切口愈合时间，降低手术治疗的有效性，术后也会增加肛门狭窄、控便差等风险。PPH是属于新兴混合痔治疗方案的一种，该方案能够在齿状线3～4 cm处将病变部位黏膜切除，破除上移肛垫的生理结构，并切除黏膜下层痔动脉，使其失去营养供给而逐渐萎缩，具有创伤小、恢复效果好等很多明显的优势，有效性和安全性更高，有利于保持患者的肛垫功能，最大限度保留患者的肛门控便能力。PPH治疗流程简便且出血量较少，不会损伤患者的痛觉支配神经功能，对于患者的整体影响较轻。相关医学研究人员对该方案用于重度痔疮的效果进行了分析，结果证实，这一治疗方案的应用效果和效率明显优于常规的外剥内扎手术，治疗流程简便。

单一的PPH治疗方案局限性较为明显，尤其是重度混合痔的患者，其手术治疗后面临一定的局部痔核外翻、脱出风险，主要原因在于痔疮吻合器钉仓容量较小，增加了治疗难度。如果患者属于重度糜烂且为提前处理失血痔核，也会造成不良预后，并长贫血和吻合口撕裂出血等多种问题。基础的PPH治疗尽管能够将黏膜下层痔动脉切断，但是，这一过程中也会切断静脉和淋巴的回流通路，造成术后水肿和疼痛。相关研究表明，联合手术治疗的方案能够保证痔核回到正常的位置，对于合并多种症状的痔核患者开展这一手术方案治疗，能够降低患者的术后水肿风险，同时降低了吻合口的张力，降低并发症风险。

本文结果显示，两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间和愈合时间等手术治疗指标结果对比，差异无统计学意义（＞0.05）；实验组总有效率（100.00%）高于对照组（85.00%），术后并发症总发生率（10.00%）低于对照组（35.00%），差异均有统计学意义（＜0.05）。说明与单一的PPH手术治疗方案相比，联合治疗虽然会导致患者术后疼痛程度的增加，但切口的愈合状态相对更加理想，特别是对于术后并发症的控制效果更好，患者的复发风险也更低，有利于患者生活质量的改善。不同的手术治疗方案均具有自身的优势和问题，因而在实际的治疗方案选择和应用过程中，需要从不同治疗方案的优劣势出发，确定最为有效的治疗方法，彰显手术方案的价值，规避潜在的风险和问题。PPH手术可以能够痔核逐渐恢复正常的解剖位置，此时对于未完全上提痔核患者开展治疗，可以一直常规治疗方案的损伤风险问题，只有充血、糜烂、脱出严重的痔需要进行外剥内扎治疗，减少术后水肿风险。而与单一的PPH手术治疗方案相比，两种术式相结合的治疗方法能够虽然会增加患者的短期疼痛症状，且愈合时间较长，但是，患者切口愈合的状态较为理想。

综上所述，混合痔患者实施痔上黏膜环切钉合术联合外剥内扎术方案治疗，效果理想，且术后安全性较高，操作方法简便易行，值得临床应用。