综合护理在彩色多普勒超声引导下内瘘穿刺的血液透析患者中的效果分析

吴 婷，王 菁，吴 静，钱 昇，徐林芳（通信作者）（常州市第二人民医院血液净化中心 江苏 常州 213000）

血液透析是临床上治疗肾脏疾病的常用手段，对于延长患者的存活时间具有重要的意义，而动静脉内瘘是其搭建体外循环的关键，直接关系到肾脏疾病患者的透析质量。动静脉内瘘穿刺会产生较明显的穿刺疼痛感，造成患者躯体不适，甚至导致患者惧怕血液透析，影响患者治疗依从性。近些年来，随着超声技术的不断发展，彩色多普勒超声引导下内瘘穿刺成了血液透析治疗的重要穿刺手段，其精准的穿刺定位与进针角度，均有效减轻了动静脉内瘘穿刺时的疼痛，但是部分患者对彩色多普勒超声引导下内瘘穿刺缺乏足够的认识，在穿刺期间仍然存在较明显的担忧、焦虑等负面情绪，极易影响动静脉内瘘穿刺效果，甚至降低血液透析质量。故而在内瘘穿刺期间需要做好对患者的护理干预。基于此，本文旨在分析彩色多普勒超声引导下内瘘穿刺50例血液透析患者临床护理效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年11月—2021年5月在常州市第二人民医院进行彩色多普勒超声引导下内瘘穿刺的血液透析的50例患者，均进行综合护理干预。纳入标准：①患者均存在血液透析适应证；②患者均在彩色多普勒超声引导下进行内瘘穿刺；③患者血液透析时间＞3个月。排除标准：①患者的血液透析时间＜3个月；②患者穿刺部位皮肤存在红肿或溃烂；③患者的凝血功能存在异常；④患者无法正常交流或伴有严重精神疾病，不能配合完成治疗。50例患者中，男性27例（54.00%），女 性23例（46.00%）；年 龄42～74岁，平 均 年 龄（58.63±3.14）岁；透析时间最短为3个月，透析时间最长为5年，平均透析时间（2.38±1.02）年；糖尿病肾病患者20例（40.00%），慢性肾小球肾炎患者26例（52.00%），多囊肾患者4例（8.00%）；50例患者的内瘘位置分布中，位于腕部者43例（86.00%），位于肘部者7例（14.00%）；新瘘患者24例（48.00%），疑难血管患者16例（32.00%），高位瘘患者10例（20.00%）。

1.2 方法

50例患者均接受彩色多普勒超声引导下内瘘穿刺处理。仪器选择富士胶片（中国）投资有限公司生产的彩色多普勒超声诊断仪（型号：DC-25型），配备高频探头：对穿刺部位完成常规消毒处理后，采用彩色多普勒超声仪观察患者的内瘘血管情况，随后采用内瘘穿刺针进行穿刺，完成穿刺后快速固定好穿刺针，仔细摆放好患者的肢体，限制患者的肢体活动。完成血液透析治疗后，做好对穿刺部位的止血处理。在彩色多普勒超声引导下内瘘穿刺期间，给予50例患者综合护理干预。具体（1）做好对患者穿刺前的护理。在前次透析治疗时与患者进行交流，了解和掌握患者的身体状况与病情，给予患者关怀和鼓励，让患者充分感受到护士的关心和呵护，获取患者的信任，拉近与患者之间的关心，提高患者的配合度。同时，向患者讲解宣传彩色多普勒超声引导下内瘘穿刺的方法、优点以及相关注意事项，提高患者对内瘘穿刺的了解。此外，护士还需要评估患者的心理状态，对于存在负面情绪的患者，护士需要引导患者述说内心真实感受，做好对患者的心理疏导和安抚工作，缓解患者的心理压力。（2）做好穿刺准备工作。在穿刺前，护士需要明确超声穿刺流程与超声引导穿刺规范，熟练掌握超声引导穿刺技术，并且在穿刺过程中保持平和的心态，避免因为紧张、胆怯等导致穿刺失败。此外，穿刺操作需要由1名经验丰富的护士完成，先用超声探头检查内瘘血管情况，根据已有的穿刺图谱，选择穿刺点，然后消毒穿刺部位，将探头放置穿刺点前1 cm处，一手固定探头，一手进行穿刺，屏幕上血管中出现白色亮点，穿刺成功，再平行进针1 cm，固定内瘘针针翼，清洁消毒穿刺区域耦合剂，最后固定好内瘘针。（3）做好对患者穿刺中的护理。护士需要严格按照无菌原则执行各项操作，在患者穿刺的过程中，护士需要鼓励和支持患者，指导患者进行深呼吸、放松等动作，同时给予聆听轻缓抒情的音乐，以此来转移患者的注意力，缓解患者的负面情绪。对于穿刺心理负担重的患者，可在穿刺过程中继续安抚患者，遵医嘱给予其他镇静措施处理，同时还需要做到操作技术熟练，减少穿刺时间，减轻患者疼痛感，舒缓患者的紧张和恐惧等情绪。（4）做好对患者穿刺后的护理：①完成穿刺后在透析治疗室进行透析治疗，护士需要增加巡视次数，大约每隔30 min巡视1次，观察患者的穿刺针是否固定良好、穿刺部位是否出现回血。②在患者透析后回到病房时，需要叮嘱其避免过度活动患侧；同时注意观察穿刺部位有无渗血和血肿，告知其发生渗血和血肿时无需过度担忧，应第一时间告知医护人员进行处理。③每次透析后24 h，为患者提供温度约45 ℃的热毛巾湿敷，置于内瘘肢体（避开穿刺针眼0.5 cm），持续20～30 min，同时根据血管走向贴厚度为0.2～0.3 cm的马铃薯片，每次敷贴30 min，3次/d。在每次热敷后，结合患者的内瘘走向，给予按摩片刻。④为患者提供远红外线治疗仪（非热康谱牌）照射理疗，仪器采购自台湾宽谱医学科技有限公司，型号为TY-102F，波长2～25 um范围。操作过程中，仪器应与照射区皮肤保持20 cm的距离，每次上机后对动静脉内瘘及其邻近皮肤做局部照射，每次持续40 min，每周3次。

1.3 观察指标

比较50例患者护理前后的心理状态、疼痛程度以及应激反应，同时记录其穿刺情况及并发症发生情况。（1）心理状态：采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）与汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）比较50例患者护理前、护理后的心理状态。HAMA量表内容包括焦虑、紧张、失眠等14个条目，＞7分则判定为焦虑。HAMD量表包括有罪感、抑郁心境、早醒、迟缓、全身症状等17个条目，＞8分则判定为抑郁。HAMA量表与HAMD量表分数越高，则说明患者的焦虑与抑郁程度越严重，心理状态越差。（2）疼痛程度：采用视觉模拟评分（Visual analog score,VAS）对50例患者护理前、护理后的穿刺疼痛程度进行评价，分数范围0～10分，0分视为无痛，10分视为难以忍受的剧烈疼痛。VAS分数越低，说明患者的疼痛感越轻。（3）应激反应：比较50例患者护理前、护理后的应激反应，采用深圳市巨盟汇电子科技有限公司提供的血压测量仪（型号：NX-8500）测量患者的舒张压（diastolic pressure, DBP）和收缩压（systolic pressure,SBP）水平，SBP与DBP测定值越接近正常值，则说明患者产生的应激反应越小。（4）穿刺情况：记录50例患者的一次穿刺成功率，若针尖斜面仅需一次即可进入血管，则说明穿刺成功。（5）并发症：统计两组护理期间出现血肿、穿刺区感染以及血管瘤等并发症的患者例数，并计算其占比。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 50例患者护理前后的心理状态评分对比

护理后，患者的HAMA评分、HAMD评分均明显低于护理前，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 50例患者护理前后的心理状态评分对比（± s，分）

2.2 50例患者护理前后的疼痛程度评分及应激反应指标对比

护理后，患者的VAS评分、SBP与DBP指标测定值均低于护理前，差异均有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 50例患者护理前后的疼痛程度评分及应激反应指标对比（± s）

2.3 50例患者的穿刺情况与并发症统计结果

通过统计发现，50例患者的内瘘穿刺均一次顺利完成，一次穿刺成功率为100.00%（50/50）。其中有2例患者穿刺后出现血肿情况，无穿刺区感染、血管瘤等其他并发症发生，并发症发生率为4.00%（2/50）。

3.讨论

血液透析是一种肾脏替代疗法，其通过血液净化方式来排除机体内的代谢物质与毒素，达到替代衰竭肾脏的治疗目的。建立血管通路是血液透析治疗必不可少的环节，自体动静脉内瘘血管是血液透析治疗中最常见的血管通路，传统动静脉内瘘穿刺受限于医师的操作经验及手法，一次穿刺成功率较低，并且相对容易引发各种并发症。而使用超声引导进行动静脉内瘘穿刺，则具有操作简便、并发症少、易于维护以及一次穿刺成功率高等诸多优点，能够为患者提供足够的血流量，确保血液透析顺利完成。为保持血管通路功能的稳定，减少某些并发症（如穿刺区感染等）发生，患者的自我护理行为也非常重要。受自身病情较重的影响，再加上患者与护士之间缺乏交流和沟通，信任度不够高，患者极容易因缺乏对动静脉内瘘穿刺的认知甚至是对内瘘穿刺存在一定的误解而产生抵触、恐惧心理。负面情绪持续存在不仅不利于患者身心健康的恢复，还可能影响到动静脉内瘘的穿刺与维护工作，造成动静脉内瘘失功，最终影响到血液透析效果。因此，在血液透析患者行彩色多普勒超声引导下内瘘穿刺期间，重视加强对患者的护理干预具有积极意义。

综合护理是近些年来血液透析常用的护理模式，其坚持“以患者为中心”的护理理念，兼顾患者的身心整体情况，为患者提供全方位的护理服务，尽可能满足患者合理的护理需求。相较于常规护理，综合护理是多种护理措施的集合，具有全面性、系统性、灵活性等特点，其能够根据患者的具体病情与实际情况提供合理的干预对策，对尽早稳定患者的病情、加快功能康复、改善患者的生活质量等均具有明显助益。本文结果显示，经综合护理干预后，50例患者HAMA评分、HAMD评分、VAS评分均低于护理前，差异有统计学意义（＜0.05）；收缩压以及舒张压明显优于护理前，差异有统计学意义（＜0.05），且患者的一次穿刺成功率为100.00%，并发症发生率为4.00%。由此看出，综合护理的效果显著。

分析其原因，可能与下列几点有关：（1）综合护理结合患者的实际情况制定针对性的护理策略，能够为患者提供穿刺前、穿刺中以及穿刺后全方面的护理干预和指导，帮助患者树立正确的穿刺观念，确保患者保持良好的心态。（2）综合护理严格要求护士的穿刺业务能力，提高一次性穿刺成功率，从而在减少二次伤害的同时，降低术后并发症的发生，减轻患者的痛苦。（3）穿刺中注意观察患者的情绪，通过深呼吸、音乐等方法来转移患者的注意力，可有效缓解患者的心理负担，减轻其焦虑、抑郁程度。（4）穿刺后增加巡房次数，动态掌握患者的穿刺情况，确保患者维持愉悦的心情，有利于血液透析治疗的顺利完成。（5）在患者透析后予以热敷、红外线照射等理疗，热敷能够借助热毛巾、暖水袋等产生的热力，疏通局部毛细血管，改善血液循环及局部代谢，而远红外线照射可通过电磁波（波长：5.6～1 000 um）产生热学效应对局部区域进行照射，可深入皮下组织，加快血液循环，有效扩张微细血管，实现对机体微循环以及代谢系统的调节，进而发挥镇痛、促进组织水肿消退、修复受损神经组织等多种功效；同时，远红外线疗法的非热效应（即生物学效应）可刺激诱导型一氧化氮合酶的分泌，使局部血流增加；还可上调血红素加氧酶-1 m RNA的含量，促进炎症因子清除，在发挥保护血管内皮功能、减少动静脉内瘘相关并发症发生的同时，下调机体因炎性刺激而造成的疼痛阈值升高，达到提升患者穿刺后躯体舒适度的作用。

综上所述，综合护理用于彩色多普勒超声引导下内瘘穿刺的效果显著，对于患者心理状态以及疼痛程度的改善具有促进作用，有利于减轻患者的应激反应，提高患者的一次穿刺成功率，减少并发症的发生，值得临床应用。