小柴胡汤配合针灸治疗带状疱疹后神经痛疗效观察

陈俊梅，徐林平，苏书谦，郝美华，刘姿润，王医瞻，王仪凡，李思然

（石家庄杏林中西医结合门诊部 河北 石家庄 050000）

带状疱疹后神经痛（post herpetic neuralgia, PHN）是指带状疱疹皮损消退后疼痛仍持续存在1个月以上，是带状疱疹最严重、最常见的并发症。导致带状疱疹后神经痛的危险因素主要为年龄、性别、免疫力和其他基础病等方面，为患者带来了极大负担。该病好发于中老年群体中，或有慢性全身性疾病的患者当中，因其免疫力较弱，易出现顽固疼痛等特征，导致临床治疗难度较高。目前尚无统一有效的治疗方案，多以缓解疼痛、提高生存质量为目的。中医药在带状疱疹后神经痛治疗方面有着独特的优势和特色，本文选取带状疱疹后神经痛患者56例，观察小柴胡汤配合火针治疗效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年11月石家庄杏林中西医结合门诊部带状疱疹后神经痛56例患者，按照患者意愿分为治疗组（= 32）与对照组（= 24）。纳入标准：①符合《中国临床皮肤病学》诊断标准；②同意接受中医中药治疗，针药并施治疗的患者。排除标准：①患有严重心脑血管疾病，需要住院治疗者；②妊娠期妇女；③同时接受着其他治疗，影响疗效判定者；④有严重中药过敏史、精神障碍、严重肝肾功能不全的患者。治疗组年龄39～80岁，平均年龄（58.2±7.8）岁；病程30～78 d，平均（47.5±14.37）d；其中头面部3例，腰腹部13例，胸背部10例，臀大腿部6例。对照组年龄38～79岁，平均年龄（57.9±8.1）岁；病程31～80 d，平均（48.5±13.81）d，其中头面部4例，腰腹部9例，胸背部8例，臀大腿部3例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

治疗组采用小柴胡汤为基础方加减：（1）柴胡12 g，姜半夏9 g，黄芩9 g，党参9 g，生姜6 g，甘草6 g，大枣9 g。根据皮疹发生部位随证加减：发于面部，加菊花、牛蒡子；发于胸胁部，加川楝子、延胡索；发于腰部以下加川牛膝；疼痛时间久而剧烈者加白芍15～30 g；乳香5～10 g，没药5～10 g，口干明显加生石膏45 g，舌苔厚腻加薏米仁30 g。水煎服，1剂/d，分2次服。（2）同时配合火针、艾灸治疗，选用阿是穴进行火针治疗：局部75%酒精常规皮肤消毒，随后左手手持点燃的酒精灯，右手持火针[选用一次性使用针灸针（0.35×25 mm）]，将火针置于火焰中烧到通红，快速刺入，立即拔出。（3）针刺的深度，视病变深浅而定；每次针数的多少，根据病变局部面积的大小而定，采取围刺与散刺相结合（围刺：围绕病灶周围行针刺，其进针点多选择在病灶与正常组织交界之处，进针的间隔距离以1～1.5 cm为宜；散刺即为火针在病灶部位上疏散刺入，进针的间隔为1.5 cm刺1针，以较浅为宜），以患处皮肤恢复好，无感染再针为宜。火针治疗后，针刺部位采用艾绒贴温和灸15 min后完成治疗，每周3次。对照组给予西药常规治疗：维生素B1片（山西汾河制药有限公司，国药准字H14022398）规格：10 mg×100/瓶，1片/次，口服3次/d；甲钴胺片（卫材（中国）药业有限公司，国药准字H20143107）规格：0.5 mg×20片/盒，1片/次，口服3次/d；加巴喷丁片（海南赛立克药业有限公司，国药准字H20080223）规格0.3 g×10片×2板/盒，从小剂量开始逐渐加量，第1天晚上1片，第2天中午、晚上各1片，第3天后早、中、晚各1片口服。

1.3 观察指标

参照《中医病证诊断疗效标准》对治疗前后中医证候进行评分，并计算疗效指数。（1）采用视觉模拟评分（Visual Analogue Score, VAS）对疼痛程度进行评分，其中0分最轻，为无痛，疼痛最剧烈为10分。根据患者治疗后疼痛减轻评分情况来判定疗效，其中疼痛消失或VAS评分减轻90%为痊愈；70%≤VAS评分减轻＜90%为显效；30%≤VAS评分减轻＜70%为好转；VAS评分减轻＜30%为无效。比较两组治疗前及治疗10、20、30 d的疼痛评分情况。记录两组不良反应发生情况。（2）疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》拟定。痊愈：疗效指数≥75%，显效：疗效指数≥50%且＜75%；有效：疗效指数≥30%且＜50%；无效：疗效指数＜30%。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/本组总例数×100%。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组综合疗效比较

治疗后，治疗组总有效率（90.62%）高于对照组有效率（66.67%），两组比较，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组综合疗效比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后VAS评分比较

两组的治疗前和治疗10 d后VAS评分组间比较，差异无统计学意义（＞0.05）；治疗后20 d、30 d组间比较，差异均有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较（± s，分）

3.讨论

带状疱疹是由潜伏的水痘-带状疱疹病毒（VZV）复活引起的一类疾病，当机体或局部免疫力下降时，长期潜伏的病毒再活化而诱发。大量病毒沿感觉神经纤维支配的皮节扩散，表现出体表的带状水疱成簇并引发剧烈疼痛，此病多发生于免疫低下人群和老年人。其发病机制较为复杂，现学术界对发生机制尚未完全清楚，其疼痛的机制可能涉及外周敏化、中枢敏化、炎性反应等，其持续疼痛的主要机制在于中枢敏化，带状疱疹后遗神经痛，是带状疱疹中最严重的并发症，其后遗神经疼痛可在皮疹消退后数月甚至数年持续，轻触皮损即可产生剧烈疼痛，给患者带来极大的痛苦，部分患者因疼痛难忍导致夜晚无法入睡，需要借助阿片类中枢止痛剂缓解症状，因此有效控制疼痛、缓解伴随的睡眠障碍，提高生活质量是治疗PHN的目的。

带状疱疹属中医学“缠腰火丹”“蛇串疮”范畴，中医学对本病早有认识，带状疱疹一病首载于隋朝巢元方《诸病源候论》“甑带疮者，绕腰生，此风湿搏气血所生，状如甑带，因以为名”。《外科正宗》“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之，故发于肌肤之表，此属脾肺二经湿热。腰胁生之，肝火妄动，名曰缠腰丹”。《外科大成》云：“缠腰火丹，一名火带疮，俗名蛇串疮，初生于腰，紫赤如疹，或起水疱，痛如火燎，由心肾不交，肝内火炽，流入膀胱而缠带作也”。多数医家普遍认为带状疱疹主要与情志内伤，肝郁化火或脾胃湿热内蕴，兼因外感毒邪，或年老体弱、气血亏虚以致湿热火毒蕴结、气滞血凝而发。早期治疗以祛邪为主，晚期攻补兼施。中医主要采用清肝泻火、凉血解毒，健脾化湿、清热解毒，理气活血、化瘀通络等治法，临床多选龙胆泻肝汤、桃红四物汤或活络效灵丹加减。

研究者认为，带状疱疹之所以留下后遗症，原因：（1）是带疱初期，医者过用寒凉，致使寒药与湿热毒之邪胶结肌肤腠理不通，不通则痛；（2）是患者素体虚弱，正气不足，邪毒浸淫，正不胜邪，邪毒胶结肌肤腠理不通，不通则痛；（3）是诊治不及时，邪毒泛滥，胶结肌肤腠理不通，不通则痛。基于胡冯体系六经辨证思维，运用经方治疗带疱后遗神经痛，先辨六经，继辨方证，再详辩用药，求得方证对应治愈疾病。临床治疗辩证为主，辨病为辅，治疗抛开病，以症状反应为依据，“有是证用是药，有故无陨亦无陨”。本病六经辨证以少阳证居多，临证治疗以小柴胡汤为多。

《伤寒论》第97条谓“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。带状疱疹后神经痛，其病程长，体表的血气不足，正虚邪恋。病机多表现为半表半里阳证少阳病，临床用药，依据症状反应，有是症用是药。治当扶正祛邪、和解表里。小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，为和解少阳代表方，属于中医“八法”中的“和法”，通过和解与调和的方法，达到祛除半表半里之邪，达到调和脏腑、阴阳、气血之功效。方中柴胡为君，柴胡苦平，《神农本草经》谓：“治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。”可见是一疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特能，方中用为主药。佐以黄芩清热除烦，半夏、生姜止呕，辅以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。病之所以传入少阳，主因胃气不振，气血外却。用人参补中益气滋阴，实是此时祛邪的要着。徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参”，确是见道之语。

有学者认为“与其说小柴胡为和解剂，不如说是补益剂”，可能也就是说的人参妙用。小柴胡方的主旨是扶正祛邪，扶正者，健胃益气，以治“血弱、气尽、肌理开”，祛邪者，祛除半表半里邪热。中医认为“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，机体免疫力降低为病毒感染的内在原因。现代医学认为老年PHN患者多因免疫状态下降，后遗神经痛与免疫状态异常有关。中医阴阳平衡、阴平阳秘即与现代免疫学功能调控理论相吻合。现代药理研究表明，小柴胡汤可调节免疫系统，具有双向调节作用，有资料报道小柴胡汤具有抗炎、免疫调节作用，可以增强机体抗御病毒入侵的能力，并通过调和阴阳气血，对病毒产生拮抗作用。

研究者多年临床工作中，在传统中药口服基础上，结合中医外治法，火针与艾绒贴治疗，“以热泄热”因势利导，起到引邪外出、引热外出、化瘀解毒、消肿止痛功效。采用中医外治火针治疗带状疱疹与西药治疗相比，可大大减低PHN的发病率，使疼痛持续时间明显缩短，且不良反应少。火针治疗会使局部皮肤温度升高、血循环加速，促使皮损修复；此外烧红的火针快速刺入皮肤，可导致皮肤组织灼伤坏死，从而启动机体免疫系统吞噬坏死细胞，修复正常细胞恢复原有结构，其热能效应可改善微循环，刺激下丘脑分泌类似吗啡的镇痛物质，可提高机体痛阈值以达镇痛效应。

艾灸疗法历史悠久，艾绒作为最佳灸材被传承至今。艾绒是对天然艾草进行加工，将艾叶经过反复晾晒、锤打、粉碎、去除杂质，而得到的柔软如绒的加工品易燃烧而不起火焰，在体表的一定穴位点燃进行熏、烧、灼，其气味芳香，通过激发阳气、刺激经络来调整机体生理功能。但艾绒的品质决定着艾灸疗法的有效性与安全性，使用劣质艾绒灸时火力暴躁，有烧灼感，效力不持久。本研究门诊部使用的艾绒为5年以上40:1陈年艾绒，药专效力比较持久。用艾绒贴治疗带状疱疹，以热泻热，透达体内郁热，即“热者灸之，引郁热之气外发”。艾绒燃烧产生的高温可使表皮细胞产生炎性反应，从而刺激机体启动免疫系统；施灸时可产生红外光，穿透皮肤表面进入体内，并沿经络传导至组织器官，具有远程的调控作用。

综上所述，中医临证诊治不可固化思维，小柴胡汤的“和法”理念与免疫调节作用相通，本研究表明内服小柴胡汤加减配合火针、艾绒贴治疗带状疱疹后神经痛，可明显缩短持续疼痛时间，改善患者生存质量，是一种安全有效的治疗方法。