医联体卒中网络模式在急性脑缺血性卒中患者救治中的应用效果观察

敖 娟，陈 杰，张建安，欧阳樱君（通信作者）

（广州市第一人民医院南沙医院神经内科 广东 广州 511457）

据2017 年最新调查结果显示，我国每年新发脑卒中患者约240 万，其中急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS）约占全部卒中类型的70%。卒中给患者家庭带来经济及心理负担的同时，也带来了巨大的社会负担。随着人口老龄化进程的加快，卒中问题日益严重，AIS 的防治水平直接影响我国居民的健康水平。对于AIS，早期血管再通是降低患者致残率和致死率的唯一有效方法。缺血性卒中治疗指南推荐应用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA）静脉溶栓治疗作为首选治疗方法，溶栓治疗可改善缺血性脑卒中的临床预后，降低致残率和致死率。但溶栓治疗有严格时间窗限制。由于卒中救治体系在基层医院普及不到位，公众对卒中的先兆体征和危险因素认识不足、院前急救系统输送不及时、临床及检验、影像科室各环节沟通不畅等原因，导致我国AIS 患者中只有约20%于发病3 h 内到达急诊室，仅2.4%的患者进行了溶栓治疗。因此，在很大程度上缩短患者的就医时间，提高静脉溶栓率是AIS 防治工作的重中之重。本文分析了医联体建设前后所接受静脉溶栓治疗病例的临床资料，分析医联体卒中网络模式的有效性，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择广州市第一人民医院南沙医院2016 年12 月—2020 年12 月进行静脉溶栓的165 例AIS 患者，根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》溶栓适应证、禁忌证及相对禁忌证筛选静脉溶栓患者。纳入标准：入院后接受溶栓治疗的患者。排除标准：扩大时间窗溶栓（6 例）、醒时卒中（4 例）、数据不全（1 例）、住院不足24 h（3 例）、入院溶栓后急诊行脑血管造影或血管内治疗（45 例）的患者。最后共106 例纳入分析。以医联体成立时间2017 年12 月为限，将所有患者分为医联体前（26 例）和医联体后（80 例），其中医联体后组又分为医联体网络医院转入患者34例，院内首诊组46例。

1.2 方法

符合静脉溶栓纳入标准的患者按0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）予rt-PA（爱通立，勃林格殷格翰公司）静脉溶栓治疗。

1.3 观察指标

统计所有患者的发病至静脉溶栓时间（onset to needle time, ONT）及入院至静脉溶栓时间（door to needle time, DNT）。分别于溶栓前、溶栓后24 h 和出院时进行美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）评分，出院时进行改良Rankin 量表（modified Rankin Scale, mRS）评分，评价患者神经功能缺损程度和预后。疗效评价标准：以溶栓前NIHSS 评分减溶栓治疗后24 h NIHSS 评分计算改善分数，改善分数＞3 分或神经功能缺损症状完全消失为良好；改善分数≤3 分，为不良。预后评价标准：出院时mRS 评分＜2 分为预后良好（完全无症状或有症状，但无明显神经功能障碍，能完成所有日常工作和生活）；mRS 评分≥2 分（轻残、中至重残、重残）为预后不良。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 医联体前后救治效果对比

医联体后，医院静脉溶栓数量较前增加，溶栓患者的平均住院时间、DNT 均显著缩短，入院NIHSS 评分、出院mRS 评分均降低，预后良好比例升高，前后对比差异均有统计学意义（＜0.05），而ONT 分数等与医联体前比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 医联体前后数据对比

2.2 医联体后院内首诊与网络医院转诊救治效果对比

首诊与转诊患者在年龄、性别、发病时NIHSS 评分、疗效、预后、出血不良反应方面对比，差异均无统计学意义（＞0.05）。网络医院转诊患者DNT 短于院内首诊患者，ONT 长于院内首诊患者，但差异均无统计学意义（＞0.05），见表2。

表2 医联体后组院内首诊与网络医院转诊患者数据对比

3.讨论

本结果显示，医联体卒中网络的建设对AIS 防治有着积极的作用。在医联体成立前的18 个月内，南沙医院完成静脉溶栓26 例，在医联体成立的3 年里，南沙医院静脉溶栓数量达165 例，达到医联体前的3 倍。溶栓数量的增加一方面得利于各网络医院医师的对超急性期AIS 患者的早期识别，另一方面与医联体加急转运，开设绿色通道，缩短了DNT 时间密不可分。

卒中的救治一直强调时间的重要性，早期再通每延误1 min，患者脑部将损失200 万神经细胞，DNT 每缩短15 min，可降低5%的病死率。DNT 越短溶栓后出血转化风险也越低。在医联体成立后，有50%以上的患者在60 min 内接受阿替普酶静脉溶栓，这是所有卒中团队的首要DNT 时间目标。医联体成立后的DNT 较医联体前显著缩短，一方面考虑为各科室配合默契度增加、院内绿色通道优化、静脉溶栓流程持续改进，另一方面与医联体协作密不可分。医联体协作的优势体现在：医联体内各医院加强合作交流，扩大科普宣传，使患者及家属对卒中的了解程度提升，对静脉溶栓接受度增加；患者在首诊医院或院间转运途中提前进行静脉溶栓的知情告知，缩短了签署同意书的时间；此外，通过卒中120网络院间转诊，大大缩短了转运时间，简化了转院就诊流程，让更多AIS 患者争取在溶栓时间窗内达到有溶栓条件的医院。

依托医联体建设区域性卒中急救网络平台，不仅可明显提高区域内AIS 的溶栓率，缩短DNT、住院时间，改善预后，降低致残率，还有利于合理分配医疗资源、降低医疗成本、提高医疗服务质量，也完全符合目前国家的医疗资源下沉、医联体建设以及专科联盟建设的策略。南沙医联体卒中网络建设已初见成效，但仍任重而道远，DNT仍有较大改进空间，血管内治疗水平正逐渐提高，未来将继续通过制定多种措施和优化管理，进一步规范区域内AIS 溶栓救治流程并缩短溶栓时间，从而尽早实现健康中国2030 规划中的整体高质量的医疗水平。

综上所述，静脉溶栓是安全性非常高的一项治疗，在严格把握适应证、禁忌证的前提下，在各级医院、不同水平卒中中心均能安全展开，并获得较好的疗效。