腹腔镜胆总管探查术后行胆总管一期缝合治疗肝外胆管结石的临床效果观察

姚 勇

（泗阳县人民医院普外科 江苏 泗阳 223700）

自Kehr 1889 年首次创用T 管引流以来[1]，在胆总管探查术后放置T 管已成为常规，但放置T 管后存在多种弊端也逐渐引起了临床工作者的重视。尤其是近年来腹腔镜手术水平也不断提高，腹腔镜胆总管探查（laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE）取石、T管引流均已成为肝外胆管结石治疗的常规方案，但是否需要在手术中放置T管则还存在较大争议。随着临床技术的发展，胆总管探查术一期缝合已开始在临床上有选择地应用。基于此，我院开展腹腔镜胆总管探查后行胆总管一期缝合治疗肝外胆管结石的临床技术，疗效效果佳，患者满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选 取2018 年3 月—2021 年3 月40 例 于 我 院 行腹腔镜胆总管探查术的肝外胆管结石患者，以随机抽取方式进行对等分组，A 组（n = 20）：男10 例，女10 例；年龄：39 ～75 岁；病程：3 ～60 个月；结石直径：6 ～30 mm，直径均值（10.05±1.39）mm；B 组（n = 20）： 男8 例，女12 例； 年 龄：36 ～73 岁；病程：3 ～52 个月；结石直径：7 ～20 mm，直径均值（10.09±1.41）mm。已获我院伦理委员会同意，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

纳入标准：①所有患者术前辅助检查明确有胆总管结石伴胆总管扩张≥1.0 cm，不存在胆管狭窄或畸形、肝内胆管结石，并排除胆管及其周围其他疾病；②又经磁共振胰胆管成像（MRCP）检查了解肝内外胆管及胰管情况，评估结石大小、分布位置及形态；③患者心肺、肝肾功能正常，能耐受麻醉及手术风险。

排除标准：①急诊手术者；②精神或认知功能异常，无法进行正常沟通交流者；③术中转为开腹手术者。

1.2 方法

手术方法：气管插管全麻，按腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）气腹后置鞘（四孔法），游离胆囊床，处理胆囊动脉，显露三管一壶腹（胆囊管，胆总管，肝总管，胆囊壶腹部），分别夹闭，暂不切除胆囊，牵拉胆囊保持适当张力便于下一步胆总管操作。显露胆总管十二指肠上段，穿刺针穿刺确认胆总管无误后，剪开胆总管，上下纵行延长约1 cm，从剑突下鞘置入5 mm 胆道镜，胆道镜探查上下胆管，发现结石，则胆道镜直视下取石，网篮套取结石后取出，继续开展胆道镜探查，确定取尽结石无结石残留，胆道镜可顺利通过十二指肠大乳头开口进入十二指肠，奥狄氏括约肌收缩功能良好，胆总管无狭窄，冲洗胆道后，胆总管予5-0 的可吸收缝线缝合，肝下引流管通过文氏孔后引出并固定，胆囊从剑突下孔取出。B 组实施胆总管一期缝合，采用外科5-0 吸收线以连续方式对胆管进行全层一期缝合，确保针距和边距为1.5 mm。A 组行T 管引流处理，先采用外科3-0 缝线以间断方式对胆总管进行缝合，经由右锁骨中线肋下缘的穿刺孔处将T 管引出，进行注0.9%氯化钠溶液试验，确认胆总管管壁无渗漏0.9%氯化钠溶液后，T 管以及肝下引流管通过文氏孔后分别从腹腔镜鞘卡穿刺孔引出并固定。

术后给予抗感染、抑酸、补液、对症等治疗，注意观察引流管引流情况。患者肠功能恢复后给予进食，若饮食耐受良好，逐步饮食过度。若无其他异常，肝下引流管引流液持续减少，引流液清亮，无胆漏及继发腹腔感染征象时，予以拔除肝下引流管；拔管后若无其他不适及相关并发症，则近期计划安排出院。A 组患者在出院前，应行将T 管抬管后再试夹闭1 ～2 d，若无腹痛、腹胀、发热等不适，则完全夹闭T 管，允许带管出院。出院后给予相关出院指导。A、B 组都给予“熊去氧胆酸”口服预防结石复发治疗。

1.3 指标观察

统计两组患者的手术时间、术中出血量、术后补液量、住院时间、引流管拔除时间以及胃肠功能恢复时间；统计两组的术后并发症发生情况，并开展组间对比。

1.4 数据分析处理

2.结果

2.1 对比两组的手术相关指标

B 组的术后补液量低于A 组，手术时间、引流管拔管时间、住院时间短于A 组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组术中出血量、肠功能恢复时间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（ ± s）

表1 两组手术相关指标比较（ ± s）

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 术后补液量/mL A 组 20 135.07±13.28 10.21±1.32 3 150±230 B 组 20 90.05±11.66 9.44±1.29 2 050±120 t 11.3926 1.8657 18.9626 P 0.0000 0.0698 0.0000组别 例数 肠功能恢复时间/d肝下引流管拔管时间/d 住院时间/d A 组 20 2.65±0.80 5.87±1.67 10.69±2.76 B 组 20 2.45±0.65 3.26±1.21 6.39±2.25 t 0.8677 5.6598 5.4003 P 0.3910 0.0000 0.0000

2.2 对比两组的术后并发症发生情况

术后，B 组并发症发生率与A 组对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较（例）

3.讨论

胆总管切开T 管引流术是治疗胆总管结石的经典术式[2-3]，放置T 管引流后可以为胆道提供支撑，预防术后狭窄现象的发生，还能发挥减压功能，降低胆漏发生风险，且T 管引流可以辅助排除一些残余的小结石，减少手术结石的残留，但是T 管引流需要时间比较长，容易造成消化液流失，致使患者机体出现水电解质失调或酸碱失衡现象，并且术后，需要对T 管进行精细化护理、造影以及拔管等操作，大大增加了护理人员的工作量，导致住院时间增长；而且T 管是一种异物，于患者体内放置太久，更易发生感染，T 管移位或滑脱等；T 管拔除时，如果发生窦道破裂，还会引发胆汁性腹膜炎等相关并发症[4]。T 管引流术后长期带管影响术后生活质量，T 管技术上处理不当，发生胆管狭窄等。而相较于T 管引流处理，腹腔镜胆总管探查术后开展一期缝合则不需要置入异物，与患者的机体生理需求更加符合，可以有效避免异物存在的感染发生，从而减少相关并发症的发生，安全性较高[5-6]。而且微创外科精细的缝合质量、标准化的缝合材料以及完备的内镜辅助操作，使得一期胆管缝合质量更高。此外，一期胆管缝合可以避免患者术后多种消化酶、大量体液以及电解质等丢失，且不会对其胆汁正常生理流向进行改变，更有利于患者恢复胃肠道功能[7]。本次显示，B 组的术后补液量低于A 组，手术时间、引流管拔管时间、住院时间相短于A 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量、肠功能恢复时间以及与术后并发症发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

在实际的临床工作中胆总管探查后放置T 管一直是常规做法，在现今的医疗环境下，采用新技术务必慎重。笔者认为，严格掌握手术适应证也是非常重要的，以及术前与患方充分沟通交流，取得患方理解同意。需特别说明的是，我们医院是县区级医疗机构，属于基层医院范畴，主要从事基本医疗工作；在开展新技术方面，我们慎之又慎，不能出现任何差错。完成近百例腹腔镜下胆道探查一期缝合病例，全部顺利恢复，痊愈出院。

综上所述，在治疗肝外胆管结石的手术选择中，腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术与经典胆道探查T 管引流术相比，不仅手术创伤小，而且术后并发症并未增多，有恢复快，住院时间短，术后患者满意度高等优点，值得临床应用。