中青年首发急性缺血性卒中后发生认知损害的影响因素分析

曹 韦，陈晓鹏，庄原苏，陈思远，李学忠

（江苏大学附属人民医院神经内科 江苏 镇江 221000）

近年来，脑卒中呈现出年轻化趋势，其中，卒中又以缺血性卒中发病率最高。过去人们更多的关注于卒中后引起的肢体残疾，2015 年世界卒中日宣言首次提出，卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分，卒中后认知损害（post-stroke cognitive impairment, PSCI）引起了更加广泛的关注[1]。脑卒中后3 个月是认知功能评估的最佳时间[2]，很多中青年脑卒中患者，往往为家庭主力，减少残疾程度能减轻家庭负担。本文通过收治的中青年急性缺血性卒中患者进行随访，对3 个月时发生认知障碍的相关因素进行分析，为早期干预提供理论依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收 集2019 年1 月—2020 年12 月 住 院 的 急 性 缺血性卒中患者158 例。男性91 例，女性67 例，平均（57.46±5.63）岁。根据蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）结果分为PSCI 组98 例，N-PSCI 组60 例。纳入标准：①所有患者均符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）”诊断标准；②年龄＜65 岁；③首次发病；④病灶单发；⑤发病前无认知及情感异常，能配合量表检查；⑥Hachinski 评分≥7分；⑦患者及家属知情并同意签署知情同意书。通过医院伦理委员会批准（伦理审批号：k-20190086-w）。排除标准：①既往有精神异常（如抑郁）、智能低下各类脑血管病史者；②不能配合完成量表评定者。

1.2 方法

1.2.1 统计指标的收集 记录患者的性别、年龄、教育年限、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、冠心病史、房颤病史、体重指数（BMI）、入院时的NIHSS 评分。次日空腹抽血化验，包括空腹血胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）、同型半胱氨酸（HCY）。入院当天或次日行头颅磁共振（magnetic resonance imaging,MRI）检查，记录卒中部位、病变侧别。

1.2.2 分组 第3 个月时将符合以上标准的急性缺血性卒中患者由经过培训的专科医生进行MoCA 评分以及汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression Scale, HAMD）评分。根据MoCA 评分＜26 分判定认知功能障碍，分为PSCI组和N-PSCI 组。HAMD 量表总分＞7 分合并卒中后抑郁（post—stroke depression, PSD）。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计软件处理数据，单因素分析计量资料用（± s）表示，采用t检验，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义；以是否发生PSCI 为因变量，以单因素分析筛选出来的危险因素为协变量，进行Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 抑郁量表评分及血液学指标分析

将两组患者的HAMD 评分及血液学指标进行分析，结果显示两组HAMD 评分、病变侧别、HbA1c 差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组HAMD 评分、病变例数及HbA1c 指标的单因素分析

2.2 卒中部位分析

分析两组卒中部位，两组差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 PSCI 组和N-PSCI 组卒中部位分析（例）

2.3 PSCI 影响因素的logistic 回归分析：将单因素分析中有意义的因素分别引入Logistic 回归分析，结果显示HbA1c、HAMD 评分、病变侧别、卒中部位为高危险因素，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 PSCI 相关因素的logistic 回归分析

3.讨论

中国卒中学会2021 发表的卒中后认知障碍管理专家共识推荐3 个月作为认知评估时间[2]。通过本结果发现，PSCI 组和N-PSCI 组两组比较，在性别、年龄、教育年限、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、房颤病史、BMI、NIHSS 评分上差异无统计学意义。在TC、TG、HDL-C、LDL-C、HCY 水平上差异无统计学意义。文献报道教育年限是PSCI 的独立危险因素[3]，本文结果显示两组差异无统计学意义，考虑与纳入的对象为中青年有关，文盲比例很少，大部分接受过至少小学到初中的教育。NIHSS 评分反应神经功能缺损的严重程度，本文结果显示两组差别无统计学意义，与马珊珊等[4]的研究不同。我们认为部分原因是由于很多NIHSS 评分高的患者在入院时被筛除。两组在HbA1c 指标上相比差异有统计学意义。且引入Logistic 回归分析发现，HbA1c与PSCI 相关。说明长期血糖控制不达标是影响PSCI 的独立危险因素。分析原因，可能为患者在家监测血糖的频率不高、无法长期有毅力的控制血糖有关。陆少欢等[5]的研究也发现HbA1c 水平与PSCI 严重程度有显著相关性。

有报道[6]脑卒中后3 个月是PSD 的高发期，和PSCI的发病高峰一样。本文结果显示PSCI 组HAMD 评分平均9.03，达到PSD 评分标准，和N-PSCI 组差别有统计学意义，提示PSD 和PSCI 可能存在某些共有的生物学发病机制。引入Logistic 回归分析结果显示PSD 和PSCI 相关，为PSCI 的独立危险因素，提示我们必须加强PSD 的早期筛查及干预指导以改善脑卒中患者的预后。

脑组织不同部位分担着不同的功能，不同梗死部位造成的认知功能有不同的特点，脑叶损害更容易出现认知功能障碍，我们发现，各脑叶PSCI 的发生率远大于其他部位。大部分人的优势半球为左侧大脑半球，所以左侧大脑半球受损相比右侧更易引起认知功能障碍。通过Logistic 回归分析发现，左右侧别、卒中部位和PSCI有关，差异有统计学意义，这与张君琴等研究结果类似[7]。但由于样本量偏少，我们无法对卒中部位和PSCI 的关系进行进一步分析。

综上所述，HbA1c、PSD、卒中的左右侧差别、卒中部位与PSCI 相关，为PSCI 的独立危险因素，值得临床重点关注。