1 例急性胰腺炎患者使用质子泵抑制剂诱发痛风急性发作的病例分析

郭丽梅，何静斐，浦锐平

（昆明市呈贡区人民医院药剂科 云南 昆明 650500）

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）是一类作用于H+-K+-ATP 酶的强效抑酸药，临床常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑和雷贝拉唑，结构属于苯并咪唑类。临床广泛应用于上消化道出血、消化性溃疡、急性胰腺炎、应激性溃疡的预防等疾病。PPI 较常见的不良反应有恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等消化系统反应，少见不良反应有急慢性肾损伤、骨折、艰难梭菌感染、低镁血症和白细胞减少等[1-2]。近年来，有既往痛风病史的患者，使用PPI 类药物诱发痛风急性发作的病例报导[3-4]。本文通过1 例既往痛风病史患者，胰腺炎急性发作使用兰索拉唑后诱发痛风急性发作的病例分析，进而探讨质子泵抑制剂对痛风活动的影响及可能机制。

1.病史概要

患者，男，26 岁，于8 d 前进食油腻食物后出现中、上腹持续性隐痛，疼痛无放射，不伴恶心、呕吐、反酸，无呕血、便血、黑便等症状，到当地医院就诊。

2017 年10 月3 日行血淀粉酶检查结果示：514 U/L，尿淀粉酶示：3 188 U/L。10 月4 日腹部CT：胰腺体尾部稍大，境界不清，不排外水肿型胰腺炎可能，结合临床血检，遂诊断为“急性胰腺炎”，并住院治疗，患者上腹痛症状明显改善。10 月7 日上腹部CT 示：急性胰腺炎，对比10 月4 日CT，胰腺体尾部形态变化不大，胰腺周围较前清晰，余未见异常。于10 月9 日至我院就诊，以“急性胰腺炎”收住住院治疗，患者自起病来精神、睡眠可，禁饮禁食中，今晨解黄色成型便1 次，小便正常，体重改变不详。

体格检查：体温36.5 ℃，脉搏81 次/分，呼吸20 次/分，血压106/84 mmHg。表情安静，急性病容，查体合作。体型肥胖，结膜无苍白，皮肤巩膜无黄染，口唇干燥，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。

既往痛风病史，平时注重饮食，偶尔吃止痛药治疗。嗜烟：约5 年，平均20 支/日；余史无特殊。

辅 助 检 查：2017 年10 月9 日 急 诊 生 化 淀 粉酶：160.0 U/L ↑， 脂 肪 酶2 691.00 IU/L ↑； 尿 酸426 μmol/L；彩色超声：1.腹腔胀气明显，脏器仅能部分显示；2.肝脏显示部分轻度脂肪肝；3.胰腺显示部分实质回声减低不均声像；4.前列腺体积增大声像。

入院诊断：急性轻症胰腺炎。

2.治疗经过

患者入院后进一步完善相关检查，并予以“奥曲肽0.6 mg 持续静脉泵入，注射用兰索拉唑30 mg,qd,ivgtt 抑酸治疗，硫酸镁口服导泻，莫沙必利片口服促进肠蠕动，补液”等治疗。2017 年10 月11 日查尿酸603.4 μmol/L ↑，较入院时明显升高，查看患者双膝关节红肿、皮温高、压痛。考虑患者痛风急性发作，给予碳酸氢钠片口服碱化尿液，患者诉疼痛难忍，给予倍他米松肌注后患者疼痛缓解。10 月12 日查尿酸：509.4 μmol/L ↑，尿酸略下降，继续口服碳酸氢钠片，考虑为兰索拉唑诱发痛风急性发作，停用兰索拉唑组输液，查看患者，皮肤发热红肿不明显，10 月13 日查尿酸416.2 μmol/L，较前明显降低并趋于正常。

出院诊断：①急性胰腺炎；②肠胀气；③高尿酸血症。

3.讨论

3.1 注射用兰索拉唑与患者尿酸升高的关联性分析

根据药品不良反应因果关系评价表：（1）用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？该患者在输入“注射用兰索拉唑”3 d 出现尿酸升高，痛风急性发作，存在合理时间关系（+）[查阅文献资料，常见痛风性关节炎急性发作多在用药后3 ～11 d 内发生][5]。（2）反应是否符合该药已知的不良反应类型？注射用兰索拉唑说明书示：当输注本品时，可能会出现尿酸升高（＜0.1%），患者反应符合该药已知的不良反应类型（＋）。（3）停药或减量后，不良反应是否消失或减轻？停药后，患者尿酸下降并趋于正常，不良反应减轻（＋）。（4）再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件？患者未再次使用注射用兰索拉唑，患者未再出现同样反应（?）。（5）反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、并用疗法的影响来解释？患者入院时无相关表现，10 月9 日尿酸426 μmol/L，10 月11 日尿酸：603.4 μmol/L ↑，排除饮食及合并用药的作用（-）。综上所述，患者尿酸升高与注射用兰索拉唑关联性评价结果为很可能。

3.2 注射用兰索拉唑诱发痛风急性发作的机制

检索CNKI、万方等中文数据库，综合文献信息，PPI诱发痛风急性发作可能的机制有以下几点：（1）PPI 类药物可抑制H+-K+-ATP 酶，使患者胃酸pH 水平升高改变血液pH 值，影响尿酸的代谢。（2）PPI 抑制肾脏H+-K+-ATP 酶，肾脏调节酸碱能力受损，影响尿酸的代谢。（3）上消化道出血后，机体血容量不足，尿酸排泄障碍。（4）应激或药物影响机体的免疫反应，使痛风关节及其周围组织出现炎症反应，导致痛风性关节炎急性发作[5-6]。患者入院诊断明确：急性胰腺炎，禁饮禁食，无消化道出血，排外机体血容量不足情况，同时排外患者机体应急导致炎症反应，考虑可能机制为：PPI（兰索拉唑）抑制H+-K+-ATP 酶，影响血液pH 值、影响肾脏酸碱调节能力，进而影响尿酸代谢。

3.3 注射兰索拉唑诱发痛风急性发作的处理方法

依据药物不良反应（ADR）关联性评价标准判断该患者痛风急性发作有可能是兰索拉唑使用造成。处理方法：（1）应及时停用兰索拉唑，避免加重患者痛风。（2）评估患者病情，依据尿酸升高程度、患者痛风症状判断病情，及时根据病情选用适当的药物治疗。依据2013 年《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》，国际上将HUA 的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2 次空腹血尿酸水平：男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L，并以以上尿酸水平作为干预治疗切点。共识推荐：痛风急性期治疗目的：迅速控制关节炎症症状；治疗方法：（1）卧床休息，加强饮食管理。（2）药物治疗：尽早给予药物控制急性发作，越早治疗效果越佳。秋水仙碱或非甾体类消炎药（NSAIDs）是急性关节炎发作的一线治疗药物，上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症。

患者2017 年10 月11 日尿酸603.4 μmol/L ↑，双膝关节红肿，皮温高、压痛。患者处于禁食状态，饮食上无嘌呤摄入，嘱患者卧床休息，立即给了碳酸氢钠片口服，碱化尿液，同时给以倍他米松肌注缓解患者疼痛。10 月12 日，患者尿酸下降，关节疼痛有所改善。

3.4 注射用兰索拉唑药学监护

药学监护：（1）对于既往痛风病史患者用药应尽量简单，谨防药物引起患者尿酸升高，痛风急性发作，造成的不良反应发生率提高。（2）护理人员在使用兰索拉唑时，应严格遵照说明书要求规范配置药液。（3）在进行静脉滴注时，滴速和剂量必须进行严格控制，严格叮嘱患者及家属不得随意调整滴注速度，以免增加不良反应的发生率。使用PPI 后患者痛风急性发作，应及时停药或更换药物。若病情需要，必须使用抑酸药物，可考虑更换H2RA。H2 受体拮抗剂能选择性地阻断壁细胞膜上的H2 受体，使胃酸分泌减少，不仅抑制基础胃酸的分泌，而且能部分地阻断组胺、五肽胃泌素、拟胆碱药和刺激迷走神经等所致的胃酸分泌。且H2RA 不良反应的发生率很低，相对安全[7-8]。

4.小结

综上所述，对于有痛风病史的患者，使用PPI 治疗疾病时，为防止痛风急性发作，在PPI 类药物使用期间，应定期复查尿酸，观察痛风发作情况，若发现不明原因的尿酸升高或诱发痛风发作时，应考虑PPI 类药物所致的可能性，及时调整抑酸药物或换用H2 受体拮抗剂。