经鼻高流量湿化氧疗与无创正压通气在急性心源性肺水肿救治中效果比较

张友生，邓国辉，胡晓东，吕翠蓉，余明杰

（中山市阜沙医院重症医学科 广东 中山 528434）

急性心源性肺水肿（ACPE）为内科多发急危重症疾病，患者多伴有不同程度低氧血症，其病死率可达10%～20%，对患者生命健康及生活质量威胁极大[1]。ACPE患者采取常规药物治疗期间，需给予有效氧疗，甚至气管插管、无创机械通气等，以此纠正呼吸衰竭，改善治疗效果。无创正压通气[双水平气道正压通气（BiPAP）、持续气道正压通气（CPAP）]在ACPE等中较常用，可减轻呼吸困难程度，提升血氧分压（PaO2），降低二氧化碳分压（PaCO2），但面部压伤、胃胀气等发生率较高，不适用于耐受性较差者[2-3]。而HFNC为近些年得到广泛应用的通气模式，可实现高流量吸氧，且可加温、湿化气道，还可在一定程度上保护心肺功能，耐受性较好[4]。但关于HFNC与无创正压通气通气应用效果差异的研究较少，故选取我院ACPE患者90例，分组探讨HFNC与无创正压通气应用价值，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年3月我院ACPE患者90例，依据随机数字表法分为HFNC组及无创正压通气（CPAP组、BiPAP组），各30例。HFNC组男15例，女15例，年龄46～83岁，平均年龄（66.68±15.45）岁，基础疾病：冠心病4例、高血压6例、风湿性心脏病1例、心肌病1例、慢性肾功能不全1例、肺部感染13例、房颤4例；CPAP组男14例，女16例，年龄43～79岁，平均年龄（67.98±13.76）岁，基础疾病：冠心病5例、高血压6例、风湿性心脏病1例、心肌病1例、慢性肾功能不全1例、肺部感染12例、房颤4例；BiPAP组男16例，女14例，年龄41～80岁，平均年龄（67.88±14.56）岁，基础疾病：冠心病3例、高血压6例、风湿性心脏病1例、心肌病1例、慢性肾功能不全1例、肺部感染13例、房颤5例。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），所有患者均知晓签署同意书。纳入标准：（1）符合ACPE诊断标准[5]；（2）经CT或X线胸片检查，综合临床症状与体征确诊；（3）氧分压≤60 mmHg；（4）具有良好依从性。排除标准：（1）存在心肌梗死者；（2）终末期肾病者；（3）存在高碳酸血症；（4）吸气三凹征、呼吸窘迫者；（5）存在意识障碍者；（6）肾肝功能不全者；（7）两侧鼻道狭窄，无法经鼻氧疗者；（8）上呼吸道分泌物难以完全清除存在较高误吸风险者；（9）气道分泌物增多或痰液黏稠，难以有效咳痰者。

1.2 方法

三组均给予营养支持、液体平衡，采取硝酸酯类药物、利尿剂，在此基础上分别采取不同干预方案。协助患者取半卧位，选取适宜面罩，HFNC组采取HFNC治疗、CPAP组采取CPAP治疗、BiPAP组采取BiPAP治疗，无创正压呼吸机选取美国飞利浦公司伟康ST无创呼吸机，HFNC选取新西兰费雪派克公司AIRVO2HUmidifier型呼吸湿化治疗仪；HFNC相关参数：初始气体流量设定50 L/min，滴定FiO2维持血氧饱和度（SpO2）至92%～96%，参照血气分析结果对参数进行调节，温度维持32～37℃，结合患者耐受情况及舒适性进行调节；CPAP相关参数：维持气道正压5～15 cmH2O；BiPAP相关参数设定：选取S/T模式，调节呼吸频率12～20次/min、EPAP至4～10 cmH2O、IPAP至8～20 cmH2O、气体流量至8～12 L/min，结合患者耐受情况调节EPAP及IPAP；三组初始吸氧浓度均为50%，随后结合SPO2与血气分析情况进行对应调节，将SPO2维持90%以上；干预期间密切监测生命体征及有无痰液阻塞、腹胀误吸等症状，提前做好对应急救准备工作。无创呼吸机撤机标准：呼吸频率＜22次/min、SPO2＞90%、呼吸窘迫显著缓解；HFNC撤机标准：SPO2＞90%、FiO2＜30%、吸气流量＜20 L/min。

1.3 观察指标

（1）统计三组干预前后临床观察指标，包括B型脑钠肽（BNP）、血氧饱和度（SPO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血氧分压（PaO2）、pH值、Borg评分、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）、心率（HR），其中Borg呼吸困难评分分值范围为0～10分，分值越高越严重。（2）统计三组并发症发生率、治疗失败率。（3）统计三组症状缓解时间。

1.4 统计学方法

通过SPSS 22.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床观察指标

治疗前三组BNP、SPO2、PaCO2、PaO2、pH值、Borg评分、MAP、RR、HR水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后三组BNP、SPO2、PaCO2、PaO2、pH值、Borg评分、MAP、RR、HR水平较治疗前改善，且HFNC组HR低于CPAP组、BiPAP组，BNP水平低于BiPAP组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余各指标水平治疗后组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组治疗前后临床观察指标比较（±s）

表1 三组治疗前后临床观察指标比较（±s）

组别 例数HR/（次·分-1）RR/（次·分-1）治疗前 治疗后2 h 治疗前 治疗后2 h HFNC组 30 130.75±9.48 95.46±5.62a 33.56±5.92 22.70±2.56a BiPAP组 30 127.86±8.85 102.96±4.88a 33.48±4.20 23.65±3.84a CPAP组 30 126.26±7.88 110.22±6.90a 32.36±6.42 22.85±4.65a t/P（HFNC组VS CPAP组） 1.995/0.051 9.085/0.000 0.753/0.455 0.155/0.878 t/P（HFNC组VS BiPAP组） 1.221/0.227 5.519/0.000 0.753/0.455 1.127/0.264组别 例数MAP/mmHg Borg评分/分治疗前 治疗后2 h 治疗前 治疗后2 h HFNC组 30 103.88±12.86 76.50±9.46 6.62±1.78 2.54±0.56 BiPAP组 30 106.88±10.46 80.66±11.36 6.35±1.58 2.56±0.58 CPAP组 30 100.68±11.30 81.26±10.64 6.22±1.22 2.67±0.98 t/P（HFNC组VS CPAP组） 1.024/0.310 1.831/0.072 1.015/0.314 0.631/0.531 t/P（HFNC组VS BiPAP组） 0.991/.0.326 1.541/0.129 0.621/0.537 0.136/0.892组别 例数pH值PaO2/mmHg治疗前 治疗后2 h 治疗前 治疗后2 h HFNC组 30 7.22±0.08 7.33±0.3 55.04±8.51 81.30±4.21 BiPAP组 30 7.22±0.10 7.31±0.25 56.17±10.60 80.75±4.38 CPAP组 30 7.23±0.10 7.32±0.20 57.17±10.20 81.70±4.58 t/P（HFNC组VS CPAP组） 0.428/0.671 0.152/0.880 0.878/0.383 0.353/0.726 t/P（HFNC组VS BiPAP组） 0.855/0.396 0.281/0.780 0.455/0.651 0.496/0.622组别 例数PaCO2/mmHg SPO2/%治疗前 治疗后2 h 治疗前 治疗后2 h HFNC组 30 69.50±6.60 44.75±4.06 65.65±4.82 98.85±10.80 BiPAP组 30 68.15±6.42 46.30±4.26 67.55±4.66 96.65±9.86 CPAP组 30 67.75±6.40 47.50±4.05 67.75±4.36 95.15±8.88 t/P（HFNC组VS CPAP组） 1.043/0.302 2.627/0.011 1.770/0.082 1.449/0.153 t/P（HFNC组VS BiPAP组） 0.803/0.425 1.443/0.155 1.552/0.126 0.824/0.413

表1（续）

2.2 并发症发生率

HFNC组并发症发生率（3.33%）低于CPAP组（36.67%）、BiPAP组（36.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）；HFNC组治疗失败率（16.67%）低于CPAP组（30.00%）、BiPAP组（26.67%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组并发症发生率比较[n（%）]

2.3 症状缓解时间

HFNC组症状缓解时间（78.11±23.05）min短于CPAP组（84.01±25.35）min、BiPAP组（83.00±22.37）min，但差异无统计学意义（t=0.943、0.834，P=0.350、0.408）。

3.讨论

ACPE患者因肺泡中渗出增多，肺泡表面活性物质含量减少，肺泡表面张力增大，氧气弥散距离增大，肺顺应性降低，导致血氧饱和度下降，出现不同程度呼吸困难等表现[6]。因此，在血管活性药物、利尿剂等基础上采取有效通气治疗具有重要意义。

当前临床常用的无创正压通气（CPAP、BiPAP）具有效果显著、无创等优势，但腹胀、痰堵等发生率较高，在一定程度上限制了其临床应用。而HFNC为新型通气模式，主要是为患者提供相对恒定的温度、吸氧浓度及湿度的高流量气体，并采取鼻塞实施氧疗，具备较高舒适性[7]。刘易其等[8]研究证实，HFNC在AECOPD伴呼吸衰竭中治疗效果与无创正压通气相当，且具备并发症少、安全性高等优势。吴少珠等[9]研究也证实，HFNC在呼吸系统病变中具有较高应用价值。本文分别采取HFNC、CPAP、BiPAP对ACPE患者进行治疗后发现，HFNC组HR低于CPAP组、BiPAP组，PBNP水平低于BiPAP组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各指标水平治疗后组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），且HFNC患者并发症发生率、治疗失败率较低，症状缓解时间较短，表明HFNC在ACPE中具有较高应用价值，在改善肺功能及通气状态等方面具有显著优势，且能降低并发症发生率，保证治疗有效性及安全性。分析其原因主要在于：HFNC可通过吸入高流量气体产生呼气末正压，以恒湿恒定气体维持纤毛清除功能，减小上气道阻力，冲刷上呼吸道生理死腔，改善通气及换气功能。同时，HFNC可产生呼气末正压，能改善肺顺应性，增大功能残气量，促使水肿液弥散向血管中，以此纠正低氧血症，缓解呼吸困难。同时，受急性缺氧影响，ACPE患者吸气努力增加，可形成更大的吸气流速，吸入更多室内空气，造成吸入氧浓度不足，而在低流量氧浓度治疗中更加显著，HFNC治疗则可有效避免上述不足。此外，HFNC可增加胸膜腔内压，降低左心室跨压及回心血量，减小心脏前后负荷，并能扩张陷闭肺泡，增大呼气末肺容量，提升肺顺应性，促使肺泡中水分移动向肺间质，使肺泡液与间质液回流至血管腔，增大功能残气量，减少血管外肺积水，避免小气道或肺泡萎陷，调节通气/血流比例，增加氧合，以此达到治疗目的。

综上所述，采取HFNC治疗ACPE效果与无创正压通气相当，且可降低并发症发生率，值得应用。