多巴丝肼联合普拉克索治疗帕金森病伴吞咽障碍患者的疗效观察

李晓霞，胡 佳，黄惠英，蒋奇慧

（乐山市人民医院神经内科 四川 乐山614100）

帕金森病（PD）是中老年人常见的神经系统慢性退行性疾病，发病率1.6%～1.7%，主要病理改变为黑质多巴胺神经元减少；主要临床表现分为运动症状与非运动症状；非运动症状贯穿运动症状前后及整个病程过程中，加重运动症状，包括：嗅觉减退、便秘、吞咽困难、睡眠障碍、神经精神异常及行为障碍等。其中吞咽障碍发生率约87.1%[1]。PD患者伴吞咽障碍可导致药物摄入不足、营养不良、脱水和继发性肺炎等多种并发症，其中继发性肺炎是导致PD患者死亡的首要原因[2-3]，如何有效改善患者吞咽障碍、降低患者并发症、提高生活质量，除了康复训练外，部分研究显示：药物治疗主要是服用多巴胺类药物，对各个阶段均有效，尤其是口腔阶段，对轻中度吞咽障碍的治疗效果优于重度[4]；也有研究指出[5]，轻中度的口咽部吞咽障碍或伴有运动波动的晚期PD患者在口服左旋多巴后吞咽障碍症状得到改善及小剂量普拉克索可以改善PD患者的吞咽障碍。2种不同方法，均未联合用药治疗PD患者伴吞咽障碍治疗的疗效观察。此次围绕PD患者伴吞咽障碍，采用单药及联合用药治疗，比较疗效，为以后选择更为合适的治疗方案提供依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2018年1月—2019年1月神经内科门诊及住院帕金森病患者同时完善吞咽障碍问卷（swallowing disturbances questionnaire, SDQ）评分，其中评分＞12.5分PD伴吞咽障碍患者92例。男性51例，女性41例，平均年龄（63.2±7.6）岁。平均起病年龄（53.1±6.8）岁，病程（54.3±29.8）个月，符合2016年版帕金森病诊断标准[6]。排除标准：（1）头颅CT或MRI检查排除脑血管病、脑炎、外伤等所致的帕金森综合征、帕金森叠加综合征；（2）严重认知障碍；（3）语言障碍、构音障碍和聋哑等不能配合完成检查者；（4）严重心肺疾病、肿瘤、肝肾疾病等慢性消耗性疾病者；（5）精神障碍者；（6）正在服用β受体阻滞剂、多潘立酮、抗抑郁、抗胆碱能药等影响唾液分泌的药物；（7）合并严重消化性溃疡、胰腺炎、面神经麻痹等影响自主神经活性的疾病。所有受试者签署知情同意书。

1.2 方法

安静环境下由神经内科帕金森及运动障碍方向的专科医师对患者进行询问病史、专科查体、问卷调查及各种量表评估，所有量表评分1次完成。

1.3 观察指标

（1）一般情况的收集包括姓名、性别、年龄、起病年龄、病程、合并疾病及药物应用情况、临床疗效等。（2）完善量表包括：吞咽障碍问卷（SDQ）评分（SDQ针对PD患者口咽部吞咽障碍提出15个问题，在国内更为常用。若其评分超过12.5分，则高度提示存在已知和未诊断的吞咽障碍），分值越高，提示吞咽障碍越严重。帕金森病定量表（UPDRS）和Hoehn-Yahr（H-Y）分级评估患者的严重程度，其中Hoehn-Yahr（H-Y）分级1～5级，1～2.5级定义为早期，3～5级定义为中晚期[7]，两者分值高，提示PD患者运动症状严重。PD生活质量量表-39（PDQ-39）测评其生活质量，是目前评价PD患者生活质量应用比较广泛的自评量表，我们采用简体中文版本被验证有较好的信度和效度，分值越高，提示生活质量越差。并同时测评汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24），总分越高，症状越重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0版本的统计分析软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用F检验；计数资料以率[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 不同药物治疗组SDQ评分及UPDRSⅢ评分比较

前两组单药治疗后SDQ及UPDRS评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。多巴丝肼片治疗后的SDQ、UPDRS评分低于普拉克索组，差异有统计学意义（P＜0.05），联合用药治疗组治疗后SDQ、UPDRSⅢ评分均低于前两组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同药物治疗组SDQ评分及UPDRSⅢ评分比较（±s，分）

表1 不同药物治疗组SDQ评分及UPDRSⅢ评分比较（±s，分）

组别 例数SDQ评分UPDRS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后多巴丝肼组 29 28.71±3.41 20.12±2.15 45.13±5.12 36.17±4.55普拉克索组 27 29.01±2.63 22.08±2.23 44.76±6.27 37.33±4.65治疗组36 28.96±2.93 18.32±3.18 46.33±4.79 35.11±4.75 F 0.21 11.42 0.15 13.16 P 0.76 0.00 0.77 0.00

2.2 不同药物治疗组H-Y分级、HAMD-24评分及PDQ-39评分比较

多巴丝肼片治疗后H-Y分级及PDQ-39评分低于普拉克索组，差异有统计学意义（P＜0.05），而HAMD-24评分略高于普拉克索组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；联合用药治疗组治疗后H-Y分级、HAMD-24及PDQ-39评分均低于前两组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同药物治疗组H-Y分级、HAMD-24评分及PDQ-39评分比较（±s，分）

表2 不同药物治疗组H-Y分级、HAMD-24评分及PDQ-39评分比较（±s，分）

HAMD-24评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后多巴丝肼组 29 3.12±0.15 1.87±0.34 19.11±2.15 14.12±2.03普拉克索组 27 3.15±0.11 1.91±0.22 19.08±2.19 13.78±2.36治疗组36 3.13±0.16 1.62±0.18 19.21±2.01 13.05±2.12 F 0.18 3.45 0.21 4.12 P 0.83 0.00 0.76 0.00组别 例数H-Y分级PDQ-39评分治疗前 治疗后多巴丝肼组 29 52.13±11.82 21.14±8.13普拉克索组 27 51.18±10.95 25.16±7.74治疗组36 52.15±11.13 18.73±6.89 F 0.17 3.25 P 0.89 0.00组别 例数

2.3 不同治疗方法的临床疗效比较

治疗组的总有效率91.7%高于多巴丝肼组的86.2%及普拉克索组的81.5%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同治疗方法的临床疗效比较[n（%）]

3.讨论

帕金森病是临床上较常见的神经变性疾病，其病理机制主要为黑质多巴胺能神经元丢失和路易小体形成[8]。以运动迟缓、肌强直、静止性震颤、姿势平衡障碍为特征的运动症状为主要表现，但也伴随着非运动症状：自主神经功能障碍、认知功能障碍、精神障碍、感觉异常等非运动症状（NMS）也逐渐得到重视。其中，吞咽障碍作为最常见的NMS症状之一，其可发生在PD病程的任何时期[9]，严重的吞咽障碍可导致患者营养不良、社交障碍、焦虑抑郁，更为严重的是吞咽障碍增加误吸风险，进而增加吸入性肺炎风险，可导致PD患者死亡，是PD患者预后的不良因素[10]。因此PD伴吞咽障碍诊治成为研究热点。主要发病机制目前不详，考虑与下列因素有关：吞咽中枢和外周神经肌肉受累的多巴胺能和非多巴胺能机制受损参与了帕金森病吞咽障碍的发生发展[11]。诊断PD伴吞咽障碍需要行筛查。主要针对性的筛查方法包括：吞咽障碍问卷（SDQ）和慕尼黑吞咽障碍试验-PD。SDQ针对PD患者口腔期（5个问题）、咽期（10个问题）吞咽障碍的症状，能判断吞咽障碍的严重程度，是发现早期帕金森病吞咽障碍的有效手段。若其评分超过12.5分，则高度提示存在已知和未诊断的吞咽障碍。因此此次课题选用SDQ筛查量表。诊断明确后研究多巴胺类药物在PD伴吞咽障碍的疗效观察，提供更好的治疗方案。

目前有研究提示：左旋多巴对PD伴吞咽障碍的有效性仍存在争议。但轻中度的口咽部吞咽障碍或伴有运动波动的晚期PD患者在口服左旋多巴后吞咽障碍症状得到改善[5]。若患者存在吞咽障碍的症状恶化，推荐优化DA药物[12]，小剂量普拉克索可以改善PD患者的吞咽障碍[5]。因此选用多巴胺类药物，针对PD伴吞咽障碍患者治疗，评估其疗效，提供参考依据。多巴丝肼片有效成分为左旋多巴胺，可为患者补充脑内多巴胺，还可刺激患者机体内多巴胺代谢，可在一定程度上缓解帕金森病患者的运动症状[13-14]。普拉克索属于多巴胺激动剂，该药物进入人体后可抑制细胞内多巴胺的合成，减轻谷氨酸对多巴胺神经元的毒性作用，保护患者神经功能；还可有效抑制羟自由基的活化，下调多巴胺转运蛋白的表达，纠正中脑黑质多巴胺代谢异常，修复中脑黑质多巴胺神经元，改善患者认知功能：还可选择性作用于前额叶皮质多巴胺系统，对前额叶皮质多巴胺的活化予以抑制，从而控制患者的抑郁症状[15-17]。

此次观察多巴丝肼联合普拉克索治疗帕金森病伴吞咽障碍患者的疗效；发现多巴丝肼及普拉克索单药治疗后SDQ、UPDRS评分、Hoehn-Yahr（H-Y）分级及PDQ-39降低，多巴丝肼组的总有效率86.3%。普拉克索组的总有效率81.5%，说明多巴胺类药物对PD伴吞咽障碍、运动症状、生活质量改善均有效，HAMD-24评分高于普拉克索组，提示：普拉克索对针对PD伴吞咽障碍及焦虑抑郁效果更佳。但联合用药后上述量表及分级均下降明显，总有效率91.7%；提示：联合用药更能互相补充药物间的优缺点，更能有效改善PD患者伴吞咽障碍、运动症状、抑郁情绪及生活质量。

综上所述，多巴丝肼联合普拉克索治疗，可明显改善除PD伴吞咽障碍的症状，同时也能改善其其他运动症状及非运动症状，提高生活质量。