超声引导下经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗前列腺增生效果观察

周国云，王 蓓，诸葛文嵩，蒋志再，胡国标，王 伟，孙 伟

（1兰溪市中医院泌尿外科 浙江 兰溪 321100）

（2兰溪市中医院B超室 浙江 兰溪 321100）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是老年男性的常见病，是引起老年男性下尿路梗阻的最主要原因。BPH治疗主要包括口服药物治疗和外科治疗，药物治疗效果常不理想，微创外科手术已成为主要治疗手段[1]。近几年来，经尿道柱状水囊前列腺扩开术在临床的应用增多，临床效果也较为满意。然而发现术后有的患者会发生短暂性尿失禁，主要原因为水囊定位欠准确引起括约肌明显损伤。为使术中水囊定位准确，本文采用超声引导下经尿道柱状水囊前列腺扩开术，减少了术后尿失禁的发生，临床效果满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月—2020年10月我院收治需要柱状水囊前列腺扩开术60例BPH患者，分为两组，各30例。行经尿道柱状水囊前列腺扩开术为常规扩开组、超行超声引导下经尿道柱状水囊前列腺扩开术为声引导扩开组。（1）纳入标准：①急性尿潴留反复发作；②合并膀胱结石；③出现反复血尿保守治疗效果差；④反复尿路感染；⑤继发肾积水肾功能障碍；⑥症状明显，药物治疗效果不而患者强烈要求手术者。以上所有患者均知情并签署知情同意书。（2）排除标准：①除外神经源性膀胱、前列腺癌、尿道狭窄、严重心肺功能障碍、出血性疾病；②精神障碍不能合作者；③无法取截石位者。

1.2 方法

常规扩开术：硬膜外麻醉或全麻成功后，等离子电切镜（珠海司迈，SM-20型）直视下进入尿道及膀胱，检查尿道括约肌、前列腺及膀胱。选择合适型号的柱状水囊扩开导管（北京优尼康通医疗科技有限公司，京械注准20152661015）。通过电切镜向膀胱内灌注300～500 mL 0.9%氯化钠溶液并留置斑马导丝，退镜。沿斑马导丝插入扩开导管进入膀胱，插管时左食指在直肠内将前列腺尖部向上轻轻抬送辅助。右手向外牵拉导管，食指在直肠内于前列腺尖部触及定位突（导管上的一个硬橡皮圈），继续缓慢往外拉导管1.0～1.5 cm使定位突跨过外括约肌，此时右手指有“咯噔”一下脱空感，然后固定导管，给内囊注入初始定位的水量，使内囊呈橄榄状，不可过大，目的是牵拉定位的时候使橄榄状内囊顺利“钻进”前列腺尖部，但又能被外括约肌卡住，术者适度牵拉住导管至牵拉不动为止，继续向内囊注入该型号导管的水量，关闭内囊注水开关。牵拉住扩开导管以防向膀胱滑入，然后外囊加压注水至0.3 MPa（3个大气压）持续2～3 min。放出内外囊内的水，释放压力，拔除扩开导管，按压下腹部做排尿试验。置入电切镜观察前列腺扩裂情况，若扩裂效果不佳，予以再次扩张。明显的出血给予电凝完善止血，留置F22三腔气囊导尿管，膀胱持续冲洗。术后抗炎及对症处理，术后5～7 d拔导尿管。

超声引导扩开术：前面操作同常规扩开术，定位突跨过外括约肌后固定导管，给内囊注入初始定位的水量，术者适度牵拉住导管至牵拉不动为止，继续向内囊注入剩余的水量，关闭内囊注水开关。此时超声医生应用经腹超声探头于下腹部观察内囊，内囊呈类圆形低回声，微调内囊，保持前端在前列腺尖部。后续步骤同常规扩开术，外囊注水后应用超声监控直至扩张完成。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间与术中出血量，术后住院时间，电切综合征、输血、短暂性尿失禁及永久性尿失禁，随访3个月的前列腺症状评分表（IPSS）、Qmax和膀胱残余尿量（RUV）。术中出血的计算方法：出血量=冲洗液总量×冲洗液血红蛋白浓度/术前血红蛋白浓度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者术前一般资料比较

常规扩开组行经尿道柱状水囊前列腺扩开术，超声引导扩开组行超声引导下经尿道柱状水囊前列腺扩开术。术中使用北京优尼康通医疗科技有限公司生产的柱状水囊前列腺扩裂导管，超声机为mindray M9T，电切镜为珠海司迈等离子电切镜。收集两组患者年龄、前列腺体积、IPSS、Qmax。术前两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较（±s）

表1 两组患者术前一般资料比较（±s）

组别 例数 年龄/岁 前列腺体积/mm2超声引导扩开组30 72.22±3.52 59.64±15.11常规扩开组 30 72.32±3.52 58.61±11.82 t 0.110 0.294 P 0.913 0.770组别 例数 IPSS/分 Qmax/（mL·s-1）超声引导扩开组30 27.41±4.11 6.22±2.52常规扩开组 30 27.77±4.05 5.81±2.35 t 0.342 0.652 P 0.734 0.517

2.2 两组患者手术时间、出血量及住院时间比较

两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间、出血量及术后住院时间比较（±s）

表2 两组患者手术时间、出血量及术后住院时间比较（±s）

术后住院时间/d超声引导扩开组30 29.31±4.92 60.71±21.62 5.99±1.05常规扩开组 30 30.52±4.22 61.59±25.26 6.26±0.85 t 1.022 0.145 1.095 P 0.311 0.885 0.278组别 例数 手术时间/min术中出血量/mL

2.3 两组患者手术并发症比较

两组患者无术中电切综合征、输血、死亡及永久性尿失禁病例发生，超声引导扩开组短暂性尿失禁低于常规扩开组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术并发症比较[n（%）]

表3（续）

2.4 两组患者术后3个月IPSS、Qmax、RUV结果比较

术后随访3月，IPSS、Qmax、RUV等指标组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后3个月IPSS、Qmax、RUV结果比较（±s）

表4 两组患者术后3个月IPSS、Qmax、RUV结果比较（±s）

组别 例数 IPSS/分 Qmax/（mL·s-1）常规扩开组 30 6.52±2.44 22.74±4.54超声引导扩开组30 5.72±2.56 24.22±3.41 t 1.239 1.428 P 0.220 0.159组别 例数 RUV/mL常规扩开组 30 17.77±13.11超声引导扩开组30 16.71±12.11 t 0.325 P 0.746

3.讨论

BPH是男性排尿障碍的主要原因之一，伴随老龄化，该病在我国的发生率越来越高，60岁以上人群发病率可达50%以上，80岁时高达83%[1]。前列腺围绕后尿道周围生长，随年龄增长而体积不断增大，增生组织由尿道腺体部位向周边生长，将前列腺体挤向原有包膜，逐渐形成所谓“外科包膜”，增加了原有包膜厚度，增生腺体被牢牢地禁锢在包膜内，尿道周围造成压力，直接影响排尿的通畅，引发一系列下尿路症状，严重影响老年男性的生活质量[2]。

经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate, TURP）是治疗BPH的标准术式，但TURP由于手术时间长、创面大、出血风险、电切综合征、术后影响性功能等原因，从而导致有的患者畏惧手术、拒绝手术[3-4]。有研究证实前列腺体积与下尿路症状并无直接关系，关键是后尿路的通畅性，切除前列腺多少并非解决排尿困难问题唯一途径。有研究表明经尿道柱状水囊前列腺扩开术患者的术前、术中和术后的CT图像存在变化，术后前列腺包膜明显扩开，前列腺段尿道横截面呈现出上宽下窄的扁漏斗外观，此漏斗的底部与尿道膜部相连，有利于改善排尿[5]。

20世纪80年代，国内外专家曾一度开展经尿道球囊扩张治疗BPH，扩张球囊原始，方法简单，对患者造成的创伤小，术后近期效果好，但中、远期临床效果差而被放弃。20世纪90年代郭应禄院士团队对此项技术进行了深入研究，研发出了多种不同型号的高压柱状水囊扩裂导管，改进了球囊扩开术以治疗BPH。手术为经尿道置入前列腺扩裂导管，通过高压水囊使增生的前列腺与包膜全层裂开，扩张前列腺尿道，减少膀胱出口阻力[6]。随着经尿道柱状水囊前列腺扩开术（transurethral columnal balloon dilation of the prostate, TUCBDP）的不断推广，它逐步成为临床治疗BPH的新选择，具有手术简单、损伤小、安全、有效等优点。多个文献[7-8]已报道证实，TUCBDP治疗BPH改善患者下尿路临床症状有明显的效果，HUANG等[9]也认为该术式具有创伤小、手术时间短、并发症少、复发率低等优点，是一种安全、长期有效的前列腺增生治疗方法。TUCBDP是目前在全球唯一具有自主知识产权且保留原器官的治疗BPH的新方法，可不损害前列腺的性功能与生殖功能，而又能改善排尿功能。因其手术操作简单时间短、术中出血少等优点，不仅仅用于高龄高危难以耐受TURP患者，现已经逐渐被推广至所有BPH患者，特别是一些小前列腺患者有独到的优势。

临床上，选择扩裂导管宜大勿小。由于小前列腺常伴有纤维化、结石等因素，导致前列腺组织韧性好，需要大一号的导管才能扩开前列腺及包膜。术中最常见的扩开部位为12点，也可同时扩开6点位的，有时仅见6点位扩开，考虑与前列腺包膜薄弱点位置有关。对于凸向膀胱的中叶前列腺组织还是推荐切除为好。此外，因需要明确病理诊断，也应切除部分腺体送检。术中务必完善膀胱颈部的止血，如创面深无法止血时，立即终止手术，插入尿管球囊压迫止血。由于创伤总体较小，基本不需要止血药物，对于一些高凝体质的老龄患者，倡导进行抗凝治疗。自2018年我们开展TUCBDP治疗BPH患者，取得良好的临床效果，不足之处为部分患者术后发生短暂性尿失禁。经过分析讨论总结，我们认为与扩开导管水囊定位不准确，尿道外括约肌明显扩开损伤有关。精准定位与充分扩开前列腺包膜是确保术后效果的关键因素。常规定位方法是凭借医生的个人经验，经肛门手指扪及定位突，使其固定于尿道外括约肌外缘，带有一定的盲目性，易发生失误。而术中辅以超声引导使术者在可视的条件下，清晰观察尿道前列腺结构，在泌尿外科手术中有独特价值[10]。术中采用超声引导保留了TUCBDP手术的优点，又能使前列腺尿道的结构清晰可见，及时知晓扩张的导管水囊的状态及位置，减少了手术的不确定性，从而提高了手术的安全性，减少了尿道括约肌损伤，提高了手术效果。

在TUCBDP术中我们应用超声定位水囊，准确定位后扩张，临床疗效肯定。首先，手术时间也不长，常规扩开组与超声引导下扩开组手术时间分别为（30.5±4.2）min及（29.3±4.9）min，差异无统计学意义（P＞0.05）。在前列腺扩开术中我们常规行电切镜检查、止血，并切除部分前列腺组织送病理，故手术时间略有延长。两组术中出血量无显著差异。两组患者术后相关指标均有明显好转，显著改善了患者的临床症状。由于超声精准定位水囊，故术后短暂性尿失禁发生率明显降低。患者术后出现的短暂性尿失禁，经患者自己缩肛运动训练，配合口服托特罗定等，多于1～2周后恢复正常控尿。

综上所述，超声引导下经尿道柱状水囊前列腺扩开术是治疗BPH的新的手术方式，手术操作简单，手术时间短，安全有效。术中采用超声定位，使扩张水囊的操作更为精准，减少了术后尿失禁的发生率，提高了患者的临床疗效。