磁共振弹性成像评价软肝颗粒治疗乙肝肝纤维化的临床疗效观察

廖 炯，彭得倜，韩志毅，盘中贤，蒲学佳，邢宇锋，周大桥

（1深圳市中医院放射影像科 广东 深圳 518033）

（2深圳市中医肝病科 广东 深圳 518033）

肝纤维化是肝脏疾病进展的的关键阶段，能够早期诊断和控制纤维化是预防和治疗肝脏疾病的有效手段。我国是乙肝大国，超过80%的肝纤维化肝硬化与乙型肝炎病毒（HBV）相关，肝硬化患者中每年约有3%～5%进展为失代偿期，3%～6%发展成为肝细胞癌，失代偿期肝硬化患者肝细胞癌5年发生率高达14%～35%[1-2]，早期诊断和逆转纤维化可以显著降低肝硬化和肝癌的发生率，提高生活质量。软肝颗粒可以显著提高乙肝肝纤维化的逆转率，而磁共振弹性成像（magnetic resonance elastography, MRE）作为一种无创、全面、不受患者身体条件限制的肝脏硬度检测方法，具有早期诊断和评价肝纤维化疗效的优势，结果报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年6月深圳市中医院肝病科门诊及住院部确诊的60例乙肝肝硬化患者，随机分为治疗组30例和对照组30例。诊断标准：参照《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》、《肝纤维化诊断及治疗共识（2019年）》和《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识（2018年更新版）》[3-5]中乙肝肝纤维化的临床诊断标准。（1）纳入标准：符合乙肝肝纤维化诊断标准，年龄18～65岁。（2）排除标准：①肝硬化失代偿期“再代偿”患者；②妊娠及哺乳期妇女；③合并有严重心、肺、肾功能不全或有严重的心脑血管、内分泌、血液系统等疾病；④由于精神病或其他原因不能配合诊疗的；⑤合并有消化道出血、黄疸、腹水等严重并发症患者。

1.2 方法

两组患者入组前和治疗后均行MRE及FibroScan检查。对照组给予恩替卡韦片（0.5 mg qd，口服），治疗组给予恩替卡韦片联合软肝颗粒治疗；两组疗程均为48周。软肝颗粒处方：醋鳖甲20 g、三七10 g、丹参20 g、桃仁10 g、黄芪15 g、炒白术10 g、茯苓20 g、郁金10 g、炒枳壳10 g、半边莲15 g、五味子10 g、叶下珠30 g（华润三九医药股份有限公司生产），1剂/d，开水泡，分2次服用。

MRE及FibroScan检测方法：（1）MRE检查方法：采用3.0T磁共振弹性成像（德国洪堡大学）及扩散加权成像（Philips Ingenia 3.0T MRI），频率60 Hz，振幅50%，DWIb值取800 s/mm2。由2名观察者独立勾画MRE弹性图并分别测得肝脏弹性值，将2个数值取均数作为最终的MRE值。（2）FibroScan检查方法：使用法国Echosens公司生产的瞬时弹性成像仪（FibroScan502超声诊断仪），M探头。由经过专业培训和经验的医师操作，在右侧肝区肋间取点，通过不同区域10次以上的超声波检测，经软件分析得出最终的肝脏硬度值（liver sitffness measurement, LSM）。

1.3 观察指标

（1）MRE和FibroScan诊断乙肝肝纤维化的价值；（2）MRE和FibroScan评价软肝颗粒的临床疗效。

1.4 统计学方法

数据经SSPSS 22.0软件统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；诊断价值采用受试者工作曲线（ROC）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 通过操作受试曲线评价MRE和FibroScan诊断乙肝肝硬化的价值，结果MRE的截断值为1.514 m/s,FibroScan LSM的截断值为8.8 Kpa, MRE的敏感性和特异性分别为88%和100%，FibroScan LSM的敏感性和特异性分别为82%和68%，见表1。

表1 MRE与FibroScan诊断乙肝肝纤维化ROC结果

2.2 通过ETV联合软肝颗粒治疗后与ETV单药治疗后，治疗组和对照组MRE、FibroScan LSM

治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组MRE、FibroScan LSM差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后两组MRE、FibroScan LSM组内与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组治疗前后MRE值、FibroScan LSM值比较（±s）

表2 两组治疗前后MRE值、FibroScan LSM值比较（±s）

组别 例数 治疗前MRE/（m·s-1） LSM/kpa治疗组30 1.961±0.634* 13.823±6.022*对照组29 1.94±0.56# 15.18±6.856#

表2（续）

3.讨论

我国一般人群HBsAg流行率为5%～6%，慢性HBV感染者约7 000万例，其中慢性乙型病毒性肝炎患者约2 000万～3 000万例，因HBV感染相关肝硬化等死亡达88.7万人/年[6]，提高肝纤维化肝硬化的早期诊断与治疗是减少死亡的重要方法。现有诊断及评价肝纤维化的方法有肝穿刺活检、基因4因子的纤维化指标（FIB-4）、血小板比率指数（APRI）、FibroScan（FibTouch），其中肝穿刺活检为有创性的“金标准”检测，随着无创诊断技术的发展，FibroScan等检测方法逐步成为各大指南推荐的检测肝纤维化的有效方法。

MRE是1991年由Ophir等[7]提出，其基本原理是对组织施加1个内部或外部的激励后，组织产生位移和速度的改变，然后利用不同的成像模态及图像后处理技术得到组织内部的弹性差异，是一种新型的无创检查手段，具有不受患者体型影响、全肝成像等优点。MRE可能成为优于血清学和其他影像学指标诊断慢性肝病的无创方法[8]。张清华等[9]临床研究发现MRE诊断肝纤维化及其分期价值突出，值得临床应用。袁鸿鹏[10]通过MRE与磁共振扩散加权成像（DWI）ADC值诊断肝纤维化的研究发现，MRE诊断肝纤维化的价值显著优于DWI。有研究认为MRE诊断肝纤维化的准确率为83%[11]，但这些研究均存在不分病因，将各类病因导致的肝纤维化放在一起研究，导致针对某一病因导致的纤维化诊断标准存在一定的误差[12]。

有研究发现FibroScan检测肝纤维化的有效率显著高于FIB-4和APRI，如果将三者连用AUC值大到0.865[13]；MRE通过磁共振可以全面扫描肝脏的病变情况，而FibroScan只能通过随机选取部分肝脏进行检测，存在较大的假阴性风险[8]。本文针对乙型肝炎病毒导致的肝纤维化，发现MRE诊断乙肝肝纤维化的Cutoff值为1.514 m/s，敏感性为88%，特异性为100%，显著高于FibroScan的特异性和敏感性（见表1）。MRE具较好的诊断的准确率，可用于评价肝纤维疗效评价。课题组前期研究发现软肝颗粒联合恩替卡韦可以显著逆转乙肝肝纤维化[14-16]，其机制是通过降低TGF-β和和工Ⅰ型、Ⅲ型胶原水平及HyP含量，另外可以降低体内HIF-1α、VEGF水平，抑制血管新生，控制肝纤维化，改善肝脏病理状态[17-18]。发现软肝颗粒联合恩替卡韦可以显著降低乙肝肝纤维化患者的MRE值，与LSM值的下降比较更明显，说明软肝颗粒联合恩替卡韦能显著提高乙肝肝纤维化的逆转率。

综上所述，MRE较FibroScan能更好地早期诊断乙肝肝纤维化，软肝颗粒可以更好地逆转乙肝肝纤维化，值得临床应用。