双侧结节性甲状腺肿大部分切除术患者优甲乐不同应用方法的效果观察

陈 龙

（珠海市金湾中心医院普通外科 广东 珠海 519000）

结节性甲状腺肿是现代人们的常见病和多发病[1]，其主要原因是受各种因素影响而引起促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone, TSH）等内分泌物质增多后作用甲状腺组织，致使甲状腺组织过度增生而形成。结节性甲状腺肿有的在单侧，有的在双侧，当其增大到一定体积常常需要手术治疗，尤其是双侧甲状腺肿的患者，选择的术式常常为双侧甲状腺大部分切术[2]，但甲状腺肿手术切除后常常伴随不同程度的甲状腺功能减低，且容易复发，是困扰临床医师的一大难题。有关研究资料表明，我国的甲状腺肿术后复发率达到18%～30%，明显要比发达国家的10%～15%左右要高。因此采取方法来减少甲状腺肿的术后复发率是临床关注的焦点问题。目前减少术后复发的主要手段是个体化口服优甲乐（左甲状腺素钠片）[3-4]，该药主要是使甲状腺内的游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine, FT3）等甲状腺激素的水平维持正常，抑制TSH的释放，从而减少对甲状腺组织的刺激增生来减少甲状腺肿的复发，但其疗效在国内外仍然存在一定的争议。本文选取行双侧甲状腺大部分切除术的双侧结节性甲状腺肿患者，术后根据患者本身情况予口服左甲状腺素钠片，进行个体化治疗，以探究优甲乐对术后复发的作用，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年12月我院收治的80例双侧结节性甲状腺肿患者，根据患者术后应用优甲乐的方法不同分为两组，各40例。术后常规应用优甲乐的为观察组，术后出现甲状腺功能降低时才应用优甲乐的患者为对照组。对照组中男21例，女19例，年龄25～51岁，平均年龄（35.32±5.19）岁，结节直径大小约为1.1～5.8 cm，平均（2.9±0.8）cm。观察组中男19例，女21例，年龄22～49岁，平均年龄（36.27±5.38）岁，结节直径大小约1.2～5.4 cm，平均有（3.1±0.78）cm。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本具体方案已上报我院备案，且由医学伦理委员会审核后已核准通过。纳入标准：患者经彩色多普勒超声检查后均确诊为双侧结节性甲状腺肿；患者及其家属均要求手术治疗；患者入院时检验的FT3、FT4及TSH均处于正常范围；患者均完全知情签署相关知情同意书。排除标准：患者有严重肝肾功能不全、难治性高血压和糖尿病、心脏病、精神性疾病等基础性疾病；术后治疗拒绝配合患者；存在认知障碍以及沟通障碍者；术前已有甲亢病史；术中快速病理诊断为非结节性甲状腺肿，如腺瘤、甲状腺癌等。

1.2 方法

所有患者治疗上的手术方式均为双侧甲状腺大部分切除术，麻醉方式：气管插管静脉复合全麻，具体过程：麻醉生效后常规消毒铺巾，沿颈静脉切迹上方约两横指处颈正中处切开皮肤，逐层切开分离后充分暴露甲状腺，用超声刀小心切除左右侧甲状腺大部分及甲状腺峡部，切除左右侧甲状腺时注意暴露喉返神经以避免损伤。术中切除后送快速冰冻病理检查，待结果确诊为结节性甲状腺肿后关闭缝合术区切口。

观察组在术后每日常规给予优甲乐（左甲状腺素钠片，Merck KGaA, Darmstadt，国药准字：J20160065，规格：50 μg×100片）治疗，依据患者个体差异用药，起始用药量为25 μg，术后1个月内每周检查1次甲状腺功能水平，以调整用药维持FT3、FT4处于正常范围，用药均1次/d。对照组则根据术后复查情况，当发生甲状腺功能相关指标FT3、FT4减低时及时应用优甲乐，保持这2个指标的正常。术后1～6个月内则每个月复测1次甲功水平评估，术后持续治疗并随访6个月后复查甲状腺彩超，只要彩超发现术后有甲状腺结节增生则视为术后复发。

1.3 观察指标

（1）两组患者术后6个月内甲状腺结节复发增生情况。（2）甲状腺功能：甲功水平对比的时间点为术前、术后1周及术后6个月时抽血检测甲功的结果，均采用同一型号的免疫分析仪进行检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 甲状腺功能水平对比

手术前，两组患者甲状腺功能相关激素FT3、FT4和TSH水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；在术后1周、6个月时，观察组的FT3、FT4高于对照组，而TSH水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术前后的甲状腺功能相关激素水平对比（±s）

表1 两组手术前后的甲状腺功能相关激素水平对比（±s）

组别 观察组（n=40）对照组（n=40） t P FT3/（pmmol·L-1） 术前 5.12±0.33 5.21±0.42 0.129 0.479术后1周6.21±0.77 5.12±1.01 5.119 0.012术后6月5.34±0.51 4.41±0.74 4.617 0.001 FT4/（pmmol·L-1） 术前 16.55±1.77 16.10±1.43 0.145 0.647术后1周20.01±2.49 17.56±2.82 6.526 0.001术后6月17.17±1.73 14.71±1.68 5.112 0.001 TSH/（μIU·L-1） 术前 1.02±0.29 1.14±0.32 0.623 0.433术后1周0.84±0.41 2.31±0.52 12.421 0.001术后6月1.03±0.39 1.76±1.09 4.243 0.001

2.2 术后复发情况

术后6个月内，观察组术后复发1例（2.5%）少于对照组复发的7例（17.5%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后复发情况对比[n（%）]

3.讨论

甲状腺结节是人们体检中比较容易发现的问题，已成为困扰人们生活质量的一大问题。甲状腺结节最常见的表现是结节性甲状腺肿，当代人们生活方式多种多样，饮食习惯、放射刺激等引起内分泌紊乱是引起甲状腺组织增生，从而形成结节性甲状腺肿[5]。

目前结节性甲状腺肿的治疗几乎只能用手术的方式，保守治疗尚未发现有很好的手段。甲状腺内的结节常常有多个，尤其是双侧结节性甲状腺肿，因此手术方式常常会选择双侧甲状腺大部分切除术[6]，以减少增生结节残留概率，从而达到减少复发的良好治疗作用。但手术切除了大部分甲状腺组织，残余少量的甲状腺组织分泌FT3、FT4等会明显下降，致使对神经垂体负反馈作用减弱，TSH容易分泌过多而刺激残余甲状腺滤泡增生，导致甲状腺术后结节性甲状腺肿复发。优甲乐是最早人工应用的左甲状腺素钠片之一，是一种人工合成的甲状腺激素，与甲状腺自然分泌的甲状腺素相同，它与内源性激素一样，在外周器官中被转化为T3，然后通过与T3受体结合发挥其特定作用，从而反馈抑制TSH的释放，减少对甲状腺组织的刺激增生来减少甲状腺肿的复发。本文在行甲状腺大部分切除手术的同时予以左甲状腺素钠片治疗，可抑制术后TSH的增多，甚至可将机体中TSH水平降到忽略不计的水平，进而有效预防参与甲状腺组织的增生复发。

左甲状腺素钠片口服吸收入人体后与特定的转运蛋白的结合，结合率超过99%，吸收入血浆中发挥作用时，已结合的左甲状腺素与游离的交是非常迅速的，表明作用效率高；而且它的平均半衰期约为7 d，能稳定有效地维持较长的血药浓度，因此具有极高的生物利用度[7]。本次发现双侧结节性甲状腺肿患者行甲状腺大部分切除术后口服左甲状腺素钠片可明显降低甲状腺肿的复发率，而且术后的FT3、FT4、TSH水平均低于未口服的患者，表明左旋甲状腺素能使术后患者甲状腺功能更好地恢复。但左甲状腺素钠片的长半衰期、高蛋白结合率和高效的转换率，在不同的患者具有不同的耐受情况，患者实际体质量、年龄与心脏情况等都会影响患者的药物效率和内分泌变化[8]，一般需要从小剂量开始，慢慢增加明确患者适合的完全剂量，尤其是合并较重的心功能不全类疾病或甲状腺功能异常时。

综上所述，优甲乐在行双侧甲状腺大部分切除术的双侧结节性甲状腺肿患者中常规应用，能有效减少术后复发率，更好地使甲状腺功能恢复。