颈动脉内膜剥脱术患者术前应用HRCMRI评价颈动脉粥样硬化斑块稳定性的效果分析

樊继军，马 彦

（石嘴山市第一人民医院 宁夏 石嘴山 753200）

颈动脉粥样硬化斑块的不稳定性和形成动脉狭窄是缺血性脑卒中的主要病因之一。高分辨颈动脉磁共振成像（HRCMRI）是近年来评价斑块易损性最热门的方法[1]；颈动脉内膜剥脱术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的金标准并且能获取完整的粥样斑块。笔者对41例行CEA的患者，术前行HRCMRI判定斑块稳定性并指导手术操作，术后再与病理结果对比分析报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年8月—2020年8月术前行HRCMRI评估斑块性质的CEA患者41例，男性35例（85.4%），女 性6例（14.6%）；年 龄43～79岁，平 均 年 龄（60±7.1）岁；左侧CEA患者21例（51.2%），右侧者20（48.8%）。纳入标准：（1）年龄：18～80岁；（2）在我院接受检查，并进行手术治疗；（3）患者签署知情同意书。排除标准：（1）意志不清、精神障碍患者；（2）心脑血管疾病患者；（3）严重并发症患者。

1.2 方法

（1）HRCMRI检查：飞利浦3.0T超导磁共振行颈动脉T1WI、T2WI常规序列检查外加做血管成像（3D-TOF）、T1加权像增强（CET1WI）、质子密度加权像（PDWI）。以胸锁乳突肌作为参照物，HRCMRI检查斑块内各种成分信号特点如下：①钙化斑块在全部序列均显示为低信号。②脂质核斑块未发生出血时，在3D-TOF和T1WI上为等信号或低信号，T1WI为低信号，T2WI为高信号或等信号，PDWI为等信号。③纤维帽发生破裂时在与管腔交界处3D-TOF为高信号，显影为低信号的序列是T1WI、CET1WI、T2WI及PDWI。④有内出血斑块则表现为高信号的序列有：T1WI、PDWI、3D-TOF,CET1WI上显示高信号或等信号。斑块为均一等或低信号判定为稳定斑块；信号提示斑块内有出血、血栓、纤维帽破裂、溃疡等判定为不稳定斑块[2]。（2）CEA手术适应证：颈动脉CTA或DSA影像学检查提示：症状性患者，狭窄程度≥50%，或无症状性患者，狭窄程度≥70%，且未闭塞；禁忌证：高龄、凝血功能、心脏功能等情况较差不能耐受全麻及低血压者。所有患者均采用全麻、经典式内膜切除。对HRCMRI提示不稳定斑块的患者从体位摆放、消毒、组织分离到暴露血管、动脉阻断、斑块切除更加轻柔，仔细，避免血栓或斑块脱落。（3）病理学检查：经CEA后切除的斑块均行病理检查。首先在斑块前壁沿纵轴方向剖开，观察内膜及血管腔情况；再垂直于纵轴方向，以4 mm厚度切成斑块环，分别从各个角度观察。内膜表面光滑无溃疡、出血，斑块质地略硬、非偏心性，初步判定为稳定性，否则为不稳定性。

1.3 观察指标

标本石蜡包埋后行HE染色，在光镜下进一步观察。以美国心脏协会公布的分类方法[3]：Ⅰ型：病变早期，可见较少的泡沫细胞；Ⅱ型：脂纹，即为多层泡沫细胞形成的脂质条纹；Ⅲ型：粥样病变前期，细胞外出现脂滴；Ⅳ型：大量细胞外脂核演变为粥样变；Ⅴ型：粥样变发生纤维化；VI型：在前一型的基础上有斑块表面溃疡，或斑块内出血、血栓形成；ⅤⅡ型：斑块钙化；ⅤⅢ型：不含脂核或坏死核的纤维化斑块。Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型为不稳定斑块，即易损斑块。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 HRCMRI检查、CEA结果

术前经HRCMRI检查的结果得出：稳定性斑块10例，不稳定性斑块31例，其中纤维帽破裂伴有溃疡17例、斑块内出血伴有血栓形成14例。病理组织学结果得出：斑块类型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型均0例、Ⅳ型6例、Ⅴ型11例、Ⅵ型14例、Ⅶ型8例、Ⅷ型2例。检查后对符合手术要求的患者进行CEA手术，并且41例CEA手术均成功，斑块切除完整。术后无脑梗死、脑出血等严重并发症。

2.2 HRCMRI检查结果和病理结果比较

判定斑块稳定性以病理结果为金标准，对比得出HRCMRI检查灵敏度为93.5%，特异度为80.0%，准确性为90.2%。对两种检查结果一致性的统计检验（Kappa检验，Kappa=0.735），为有高度一致性。另用χ2检验得出结果，差异无统计学意义（χ2=0.25，P＞0.05），不拒绝H0。说明HRCMRI检查结果与病理结果一致性较高，见表1。

表1 HRCMRI和病理稳定性情况（例）

3.讨论

缺血性脑卒中，占总脑卒中的70%～75%，动脉粥样硬化斑块的不稳定是其重要原因之一[4]。临床诊断中，常将不稳定性斑块的形成作为缺血性脑卒中反复发作的原因之一。为了做好斑块稳定性的评估、检查工作，过往常使用回声类型对斑块稳定性进行评测。其中，低回声斑块为不稳定性斑块。研究颈动脉斑块的稳定性，可以为外科治疗提供指导和依据。如果能在外科手术前准确评价斑块的易损性将会极大地提高手术效率，降低手术风险。近些年HRCMRI在评判颈动脉粥样硬化斑块的价值越来越受重视。本文41例患者在HRCMRI检查中发现10例稳定性斑块在全部序列中均显示为均匀一致的低信号或等信号，特点鲜明，与术后病理结果一致。斑块大体标本质地韧、颜色灰白，内膜表面光滑无溃疡、出血，非偏心性。其余31例在HRCMRI检查中斑块内出血伴有血栓形成14例，在T1WI,PDWI表现为高信号，在3D-TOF, CET1WI上显示高信号或等信号。纤维帽破裂伴有溃疡17例，特点为：纤维帽发生破裂与管腔交界处3D-TOF为高信号，在T1WI,CET1WI,T2WI及PDWI斑块显影为等、低不均一信号，溃疡区与胸锁乳突肌信号相似，溃疡底面信号高低不均一。术后病理显示：大体标本质地松软或软硬相间，纤维帽破裂部位和溃疡面形态鲜明，但是出血、血栓、脂质颗粒体积和数量较预期判断少，反复观看术后手术录像后发现其原因是部分出血、血栓、脂质颗粒在术中盐水冲击下脱离斑块后被吸引器吸走所致。病理分型为Ⅳ型，Ⅴ型，VI型为不稳定斑块，与HRCMRI检查判定结果高度一致。无Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病理斑块是因为此类斑块均处于病变早期，尚未造成血管腔狭窄或脑卒中事件，不在此研究筛查范围内。本研究以病理学结果视为金标准，发现HRCMRI检查结果与病理结果一致性较高。

从不稳定性斑块所造成的影响来看，该类型斑块具有易损伤、易恶化的特点，严重影响患者的病情。在临床中，常有患者的不稳定性斑块破溃形成溃疡、继发血栓，再经血流冲击脱落堵塞患者的颅内血管，引发患者突发脑梗死，威胁其生命。不稳定性斑块的常见病理特征表现为：纤维帽变薄断裂、局部表面溃疡、血栓形成、斑块内新生血管形成、斑块内出血及大量炎细胞浸润等。其中，动脉斑块内新生血管的形成，会导致患者心脑血管疾病发生率升高，引起患者危重症状，极大增加了患者及其家庭的治疗负担，也加大了医疗工作者的治疗压力。动脉斑块内新生血管一旦破裂，就会导致患者的斑块内出血，引起斑块破裂进而出现血栓等情况。总体而言，不稳定性斑块具有较大的危险性，需要医疗工作者在诊断、治疗时加强重视，并做好风险评估，以此来增强预防工作，保障患者的生命安全，以此来搭建和谐的医护患关系，提高患者的治疗效果与恢复水平。颈动脉斑块的稳定性对手术时机选择非常重要，同时对术中指导操作也很关键。CEA术中对于质地脆软、其中有出血和血栓的斑块较容易分离但是也容易血栓和脂质脱落游离，继发脑梗死；严重狭窄的坚硬斑块，术中剥离斑块时动脉管腔可能不易辨别，应特别注意勿划破动脉后壁[5]。本研究41例CEA手术均完整、顺利切除斑块。术后脑梗死、局部血肿等严重并发症发生率明显降低，主要原因是对HRCMRI检查提示的斑块性质提前熟知，术中从体位摆放、颈部消毒、组织分离到暴露血管、动脉阻断、斑块切除更加轻柔，仔细，小心避免了血栓、脂质斑块脱落和损伤血管壁。

综上所述，颈动脉HRCMRI检查可以体现颈动脉粥样硬化斑块在病理学方面的特点，尤其是在判断斑块稳定性方面可信度较高，对CEA等治疗有重要指导意义。