肠内联合肠外营养治疗对老年危重症患者的价值分析

吴京凤，贾 静，杨伏肖，刘 洋，陈 珮，王新芳（通讯作者）

（北京市石景山医院老年科 北京 100043）

老年患者病情复杂，容易出现危重症。常会伴有脓毒症、多器官功能衰竭、营养不良、电解质紊乱等，临床治疗效果以及预后较差。危重症患者处于应激状态，机体高代谢，常引发营养不良，负氮平衡，对患者临床恢复产生不良影响[1]。危重症患者营养不良的发生率在30%～50%以上[2]，需要为危重症患者实施及时有效的营养治疗，促进机体蛋白质合成，使患者提升机体免疫力，从而减少临床并发症的发生率。临床常用的营养方式包括肠内营养、肠外营养以及肠内联合肠外营养。对于老年危重患者而言，单纯的肠内营养常无法满足此类患者的营养需求；而老年患者单纯的肠外营养，其并发症发生率高于年轻人[3]；因此，需要对于危重症患者实施肠内联合肠外营养支持治疗并进行有效分析，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析了北京市石景山医院老年科于2019年10月—2020年10月收治的48例危重症患者，随机分为研究组和对照组，各24例，研究组患者给予肠内联合肠外营养治疗，对照组患者给予肠外营养治疗。对照组男性10例、女性14例，年龄60～84岁，平均年龄（77.84±3.06）岁，研究组男性11例、女性13例，年龄～60～85岁，平均年龄（77.73±3.24）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（1）入选标准：①年龄＞60岁；②使用APACHEⅡ评分对患者进行评估，均为APACHEⅡ评分≥15分；③患者及家属拒绝进行ICU进行治疗的；④所有患者均进行营养风险评估，使用NRS2002量表，分值均＞3分；（2）排除标准：胃肠肿瘤、胃肠手术史、胃肠功能衰竭以及APACHEⅡ评分＜15分的患者。

1.2 方法

对照组给予肠外营养治疗：在入住老年科后72 h内启动肠外营养。首先根据患者体重计算能量总需要量。使用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）静脉输注。其中脂肪乳340 mL、葡萄糖%1 180 mL、氨基酸400 mL，总能量1 400 kcal/1 920 mL。其余能量使用葡萄糖静脉输注进行补充，并给予维生素、电解质进行对症治疗。研究组应用肠内联合肠外营养治疗：入科完成营养评估后启动肠内营养治疗，72 h内如患者不能正常进食或肠内营养不能达到目标量时，起始肠外营养治疗。肠内营养支持：肠内营养乳剂（瑞代）：每500 mL含能量450 kcal、蛋白质17 g、碳水化合物60 g、脂肪16 g、膳食纤维7.5 g以及矿物质等。肠内营养剂分2种方式从胃管注入。（1）鼻饲泵泵入：起初泵注速度为20 mL/h,对患者是否存在腹痛、腹胀情况进行观察，同时对于其胃肠道情况进行评估，根据患者的个体情况逐渐增加用量到80 mL/h。每3 h暂停3 h，定期对于胃残留量进行测定，胃潴留量＜100 mL。（2）常规鼻饲注入。注入过程中观察患者有无腹痛、腹胀等症状，注入量80～100 mL/次，分次将全天需要量注入。单次胃潴留量＜100 mL。肠外营养支持与对照组相同。

1.3 观察指标

收集治疗前以及治疗后7 d之内的相关营养指标：白蛋白、前白蛋白、血红蛋白以及并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗前后两组患者营养指标比较结果

治疗前，两组患者血红蛋白、白蛋白、前白蛋白指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组患者血红蛋白、白蛋白、前白蛋白指标优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者营养指标比较（±s）

表1 两组患者营养指标比较（±s）

血红蛋白/（g·L-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组24 23.04±3.17 39.35±5.35 89.03±7.41 134.28±12.37对照组24 24.03±3.21 32.34±5.22 88.93±7.42 118.04±10.20 t 0.0110 4.5944 0.0420 4.9622 P 0.9913 0.0000 0.9666 0.0000组别 例数白蛋白/（mg·L-1）

表1（续）

2.2 两组并发症发生情况分析

研究组并发症（肺部感染、呕吐、腹泻、应激性溃疡）发生率为4.17%低于对照组的41.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较（例）

3.讨论

老年危重症患者由于吞咽功能相对较弱，同时由于机体损伤及应激反应会产生肝糖原、脂肪蛋白分解过度情况，会导致引发死亡、感染的概率提升，为患者实施有效的营养支持能够促进机体代谢紊乱状态改善，使体内环境保持稳定。因此，对于老年危重症患者选择正确、有效的营养支持方式，可使患者能够获得充足营养，而减少临床并发症的发生[4]。

肠外营养能够有效实现机体营养纠正，同时使用方法便捷，但会降低机体消化液分泌量，不利于肠道正常生理功能恢复，容易引发机体发生菌群失调及电解质紊乱。病情严重者可发生器官功能障碍。肠内营养支持可有效满足患者对于脂肪、蛋白质、氨基酸需求，能够有效维持机体内肠道菌群平衡，实现机体高分解代谢状态调节，避免外来营养输入提高心脏负荷。但是由于老年危重症患者食欲下降，不能正常进食，胃肠功能障碍、分解代谢增强等因素，单纯的肠内营养不能满足患者需求。因此对于老年危重症患者及时启动肠内联合肠外营养治疗，可以较快提高能量和蛋白质供给，促进机体蛋白质的合成代谢，维护细胞组织器官功能，促进重症状态下自噬的修复[5]。

本文研究结果显示，治疗前，两组患者营养指标数据相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，研究组血红蛋白、白蛋白、前蛋白水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示肠内联合肠外营养治疗优于单纯的肠外营养治疗。两组并发症发生率对比，研究组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）[6]。危重症患者进行管饲可保证老年患者的能力和营养素的供给。但国内相关研究发现[7]，危重症患者中如果仅给予肠内营养，只有31.8%的患者能够达到目标喂养量；Heyland等[8]研究发现在重症患者中有74%能量摄入未达到目标量的80%，蛋白质的供给量仅为目标量的57.6%。单纯肠外营养由于胃肠功能不能保留，因此容易出现腹泻、腹胀以及胃潴留的情况，从而加重肺部感染的发生。因此肠内联合肠外营养治疗，可有效改善危重症患者的营养指标，有效地降低并发症发生率和病死率，缩短住院时间。

在肠内联合肠外营养治疗过程中，应加强对胃食管反流、胃潴留量的监测。上述问题易导致的吸入性肺炎的发生。应注意进食的体位、管饲的速度。同时还要注意肠内肠外营养剂的选择。肠外营养建议选用“全合一”制剂[9]，注意补充维生素、电解质。肠内营养剂可选用标准整蛋白配方制剂，对于胃肠功能不全的可选用短肽类或氨基酸制剂。从而减少再喂养综合征、导管相关性感染等不良反应的发生。

综上所述，肠内外营养支持能够改善患者机体营养指标。减少并发症发生率，使患者血红蛋白、白蛋白、前白蛋白均得到有效改善。本次观察例数较少，还需加大样本量继续观察，进行证实。