鼻内镜下高选择性鼻后外侧神经切断术治疗中-重度变应性鼻炎鼻息肉的疗效观察

王 弦，李 宁，吴燕妮，刘鹏飞，齐保健

（首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院 北京 100043）

变应性鼻炎（AR）实质即过敏性鼻炎，典型症状即喷嚏、鼻痒、鼻黏膜肿胀、鼻分泌亢进，而鼻息肉作为变应性鼻炎的常见合并症，若得不到有效治疗会因息肉的异常变大导致鼻腔通气被阻断，对通气功能造成影响[1]。因内镜技术的日渐成熟，鼻内镜下高选择性鼻后外侧神经切断术在该疾病治疗中的应用越来越广泛[2]。为了进一步了解该手术方式的应用价值，现将手术开展的相关要点进行总结并将其汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月—2018年1月接诊的70例中-重度变应性鼻炎鼻息肉患者为对照组，其中男36例、女34例，年龄19～53岁，平均年龄（39.3±0.2）岁；以2018年5月—2020年9月该院接诊的70例中-重度变应性鼻炎鼻息肉患者为研究组，其中男37例、女33例，年龄20～56岁，平均年龄（38.5±0.4）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（1）纳入标准：①通过典型表现、变应原特异性IgE阳性检查、鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞阳性检查判定为变应性鼻炎；②经影像学检查确定存在鼻息肉；③为保证研究的准确性，所选患者年龄均在18周岁以上。（2）排除标准：①伴有支气管哮喘且正处于急性发作阶段者；②因其他肺部疾病导致肺功能异常者；③伴有肝肾功能异常、急性感染或凝血障碍等不能耐受手术者；④伴有精神类疾病者。

1.2 方法

对照组行鼻息肉切除与鼻窦开放术治疗。具体流程为：患者全身麻醉平卧位，鼻内镜下将鼻息肉切除留送病理，经Messrklinger术式将钩突切除，保持筛泡充分显露且用直头咬钳钳破筛泡壁，再达前后组筛窦，扩大蝶窦、上颌窦、额窦自然开口；若患者存在鼻中隔偏曲而诱发通气与引流障碍者应先作鼻中隔偏曲矫正术，经电凝止血，手术结束后用可吸收胶原蛋白海绵及膨胀海绵行窦腔及中鼻道填塞，并给予抗感染治疗，1～2 d后将膨胀海绵取出，鼻腔局部糖皮质激素、鼻腔冲洗等一系列治疗，口服促排剂。定期行鼻内镜下术腔换药，到术腔组织上皮化则停止换药。研究组在对照组患者治疗基础上辅以鼻内镜下高选择性鼻后外侧神经切断术治疗。具体流程为：协助患者取仰卧位，借助鼻内镜经中鼻道，通过低温等离子于中鼻甲后端前外侧取纵切口，贴骨面沿腭骨垂直板剥离黏膜，直至筛棘、腭骨蝶突及眶突，暴露蝶腭孔，显露蝶腭动脉和其周围包绕的神经束，用单极针状电刀、双极电凝或等离子刀头在蝶腭孔附近360°选择性的将翼管神经鼻甲分支、颚骨垂直板侧壁分支、鼻中隔分支进行切除。手术结束后将可吸收胶原蛋白海绵填塞于术腔，其余围手术期处理同对照组。

1.3 观察指标

将两组患者治疗期间临床疗效、肺功能状态、并发症发生情况等进行比较。临床疗效评定标准归纳为：显效：喷嚏、鼻痒等临床症状完全消失，通过内镜检查可见窦口畅通，黏膜上皮化，没有脓性分泌物，嗅觉恢复正常；有效：喷嚏、鼻痒等临床症状有所改善，通过内镜检查窦口腔黏膜伴有肥厚症状，且可见少量小粒肉芽组织，黏膜上皮存在少量脓性分泌物；无效：临床症状无任何改善。临床疗效（总有效率）=（显效+有效）例数/总例数×100%。肺功能指标包括1 s用力呼气量（FEV1）、FEV1占用力肺活量比（FEV1/FVC）与用力肺活量（FVC）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 经不同方案治疗的两组患者临床疗效与并发症发生率对比

研究组患者治疗后效果更显著，总有效率高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效与并发症发生率对比[n（%）]

2.2 两组患者经不同方案治疗前后肺功能指标对比

两组患者治疗后肺功能均有所改善，但研究组患者治疗后肺功能指标改善优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者经不同方案治疗前后肺功能指标对比（±s）

表2 两组患者经不同方案治疗前后肺功能指标对比（±s）

FVC/L治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组70 1.54±0.18 1.98±0.36 2.23±0.15 1.81±0.16对照组70 1.55±0.09 1.77±0.20 2.17±0.22 2.13±0.21 t 0.41 4.26 1.88 10.14 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数FEV1/L FEV1/FVC（%）治疗前 治疗后研究组70 50.71±5.83 69.14±8.28对照组70 50.27±6.52 61.16±7.35 t 0.42 6.03 P＞0.05 ＜0.05组别 例数

3.讨论

变应性鼻炎属于鼻炎治疗中较棘手的类型之一，得到了医学界的高度关注和重视[3]，轻度患者仅通过药物保守治疗可取得不错的控制效果，但若长期治疗效果不佳会进展为中重度变应性鼻炎，甚至会合并鼻窦炎、支气管哮喘、中耳炎与鼻息肉等症状，而中重度变应性鼻炎伴鼻息肉因同时具备鼻炎和鼻息肉双重问题，故而增加了患者痛苦，使得生活质量大大下降。

有资料显示，变应性鼻炎鼻息肉长期得不到有效的治疗会对下呼吸道功能造成影响导致肺功能受到损伤，病理机理即：第一、患者鼻黏膜里有各类IgE介导的炎性细胞，当炎性因子达下呼吸道时则会诱发炎症，干扰肺通气功能；第二、患者鼻黏膜清除防御功能降低，可能会张口呼吸，而没有通过加温加湿以及过滤的冷空气和粉尘等会为鼻黏膜造成刺激，诱发呼吸道神经源性炎症，增加黏液分泌量，导致肺阻力加重，而为肺功能指标造成影响，故而需给予及时有效的治疗来保障机体健康。

鼻息肉切除与鼻窦开放术是该疾病治疗的最佳方式。研究表明，神经因素在变应性鼻炎的发生和发展过程中扮演着重要角色[4]，当变应性鼻炎发生时，鼻腔内的神经肽物质影响血管腺体分泌，同时经由神经反射传递至中枢神经系统，后者在完成相关信号整合后，作用于靶器官的末梢组织导致过敏反应[5]。支配鼻腔的副交感神经来源于岩浅大神经，该神经在破裂孔处与岩深神经（含有交感神经）会合于翼管中，成为翼管神经。手术切断翼管神经可缓解由其支配的腺体分泌功能亢进，改善变应性鼻炎临床症状。近年来，随着翼管神经切断术的开展，变应性鼻炎患者的治疗取得了不错成效，但该术式由于完全切断了翼管神经，常易导致泪腺分泌物减少而出现干眼症。

随着对鼻腔颅底解剖结构认识的日渐深入以及内窥镜技术的不断进步，鼻内镜下高选择性鼻后外侧神经切断术在临床的应用更加广泛，该手术主要是将翼管神经对鼻腔交感与副交感神经支配的分支神经切除，缓解杯状细胞与黏液腺刺激从而让鼻腔分泌物减少，同时可让鼻黏膜上皮细胞固有层水肿得到改善，利于炎症介质的吸收，实现肺功能的改善与恢复。同时不切断支配泪腺的自主神经，从而避免出现并发症。因此我们对70例中-重度变应性鼻炎鼻息肉患者采用鼻息肉切除与鼻窦开放术治疗的同时，又辅以鼻内镜下高选择性鼻后外侧神经切断术治疗，研究结果显示，研究组患者临床疗效与肺功能指标改善优于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，对中-重度变应性鼻炎鼻息肉患者可结合病情需要选择鼻内镜下高选择性鼻后外侧神经切断术进行辅助治疗利于肺功能改善，在临床有应用价值。