改良外侧扩大入路联合开窗撬拨复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效分析

彭庆星，陈科明（通讯作者），黄从伍，陈林清

（深圳市宝安区福永人民医院骨二科 广东 深圳 518103）

跟骨骨折在骨科临床中发病率相对较高，足部骨折中跟骨骨折发生概率高达80%，其中大部分患者为关节内骨折，占比全跟骨骨折的85%～90%[1]。跟骨骨折治疗原则为早期恢复跟骨正常解剖学结构（包含恢复跟骨外形、关节面、下肢正常力线）。现如今，跟骨关节内骨折使用手术治疗是必然的选择[2]。目前，改良外侧扩大入路联合开窗撬拨复位钢板内固定治疗跟骨骨折，取得了良好的临床应用效果，为此，就本院收治的跟骨关节内骨折患者进行分析，旨在明确改进外侧扩大入路联合开窗撬拨复位钢板内固定治疗的临床效果，结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年1月—2020年12月接诊的跟骨关节内骨折（Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型）患者60例，男39例，女21例，年龄22～60岁，平均年龄（38.83±2.83）岁；坠落伤31例，车祸伤20例，脚踏空伤9例；Sanders分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型29例，Ⅳ型14例。

1.2 方法

给予患者腰麻，待麻醉完毕后，手术体位采取健侧卧位。手术切口自外踝尖上4 cm开始，在跟腱和腓骨后缘连线靠后1/3～1/4贴近跟腱向下，至足背皮肤与足底皮肤交界水平弧形折向前，避免形成直角，至第5拓骨基底近侧（1 cm）。切开皮肤、皮下组织直至深筋膜，勿行皮下游离直达跟骨外侧面，在腓骨长肌腱鞘深面将跟骨外侧面所有软组织连同骨膜整块向上掀起。皮瓣中囊括腓骨长、短肌腱和腓骨后缘与跟腿后缘交界的排肠神经、跟外侧动脉、小隐静脉。将皮瓣剥离后使用克氏针固定距骨、腓骨、骰骨，在跟骨外侧开骨窗暴露后侧关节面，了解关节骨折状况，直视下将塌陷关节面撬拨复位后并克氏针临时固定，尽可能恢复Bohler角及关节面平整，特别是后距下关界面需达到解剖复位，针对复位后出现骨缺损严重的患者，将取自体髂骨行结构性植骨，C臂透视确认关节面复位良好后，关闭骨窗，进一步利用手法挤压或克氏针撬拨恢复跟骨高度、宽度和纠正内外翻，根据骨折类型及骨折线走向选适宜的解剖板（例如H型、Y型、T型、A O型、A O绞锁等），在跟骨外侧放置钢板，松质骨螺钉固定，通过距下关节的螺钉需固定直至载距突（向前内方倾斜），最后止血，放置负压引流管，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

详细记录患者术前、术后并发症发生状况和随访发现骨折均在术后3个月内愈合以及术后3～6个月足踝功能。足功能采取美国足踝外科医生协会[3]踝-后足评分系统（ankle hindfoot scale, AOFAS）进行评估，满分100分，分数越高表示后足功能越好。

1.4 统计学方法

全文数据均采用SPSS 19.0统计软件进行计算分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示。

2.结果

60例患者骨折痊愈均在术后3个月内，术后出现腓骨肌腱炎3例、距下关节炎4例，术后并发症发生率为11.7%。无神经损伤、感染、皮肤坏死情况，除2例患者切口缝线过紧导致切口皮缘轻度缺血，均在术后2 d内拆除部分缝线后恢复。患者术前AOFAS评分平均为（52.81±4.82）分，术后3～6个月为（78.94±5.93）分，总体恢复良好。

3.讨论

跟骨骨折患者通常为青壮年，以关节内骨折为主，若关节复位不理想会造成关节创伤性关节炎，对患者的日常生活、工作造成极大的影响[4-6]。跟骨骨折是临床上十分常见的疾病，不仅会影响到患者的身体健康，还会对患者的行为能力和生活质量造成影响[7]，如果一旦恢复不当，或者后期的康复练习效果不佳，那么将会给患者带来巨大的困扰[8]，甚至影响正常的行为能力[9]。本科室病例选取跟骨骨折均Sanders分型Ⅱb型以上，关节面存在明显塌陷[10]，如在跟骨关节内骨折采用跗骨窦切口虽然创伤小，切口皮肤坏死概率低。但对关节面显露不充分，手术时间较长，对关节面复位作用相对较差，易导致关节面复位不良，不利于术后关节功能的恢复，还会对术后功能锻炼造成一定的影响。

本文研究发现，60例患者骨折痊愈均在术后3个月内，术后出现腓骨肌腱炎3例、距下关节炎4例，无神经损伤、皮肤坏死、感染等症状。AOFAS踝-后足评分，患者术前平均为（52.81±4.82）分，术后3～6个月为（78.94±5.93）分，总体恢复良好。改良外侧扩大入路联合开窗撬拨复位钢板内固定治疗使用改良扩大“L”型切口，该方式可将跟骨外侧壁、距下关节后关节面、跟骰关节充分暴露[11]，术野宽阔，直视下完成塌陷的关节面及外侧壁复位操作，从而有效的恢复跟骨宽度、长度、高度及内外翻畸形，最大限度的恢复患者足功能。同时术中，术者在手术过程中，需谨慎操作，避免过度牵拉，尽可能避让腓肠皮神经、跟外侧动脉、腓骨及长短肌腱，从而减少低并发症风险[12]。李培源等[13]研究显示，外侧扩大“L”形入路治疗跟骨关节内骨折切实可行，其有利于根骨解剖学位置的恢复，但在治疗过程中需尽可能降低手术时间，避免患者术后并发症的风险增加。与本文研究结果基本一致。总结其优点如下：（1）改良扩大“L”型切口能将距下关节面充分显露，有助于复位、固定骨折块。（2）切口的位置可大幅度降低对神经、血管及肌腱的损伤，且切口可以避免大面积的软组织剥离与牵拉，降低软组织的过度损伤的风险。（3）术后的切口并发症少，有利于患者早期开展功能锻炼，从而保障肢体功能。

综上所述，针对跟骨关节内骨折患者开展改良外侧扩大入路联合开窗撬拨复位钢板内固定治疗能有效改善患者的足功能，降低并发症风险，有良好的临床应用前景。