1 例乙状结肠癌合并糖尿病患者PICC 穿刺点反复感染的原因分析及护理

钟 杰，江 丽，鲍 宇

（安徽省胸科医院肿瘤科 安徽 合肥 230022）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是结肠癌化疗的重要静脉途径，为患者提供一条安全、有效的静脉通道。PICC 在临床使用过程中会带来一定的并发症，常见的并发症有穿刺点感染、静脉炎、静脉血栓、导管堵塞等，根据美国疾病控制与预防中心相关定义：PICC 管导管入口处红肿、硬结、有脓性分泌物即为穿刺点感染[1]。据相关文献报道肿瘤患者PICC 穿刺点感染的发生率为19.81%，PICC 相关性总感染率10.90%[2]。PICC 穿刺点局部感染的感染程度分级如下：导管入口处红肿为轻度感染，有红肿痛、硬结为中度感染，伴有脓性分泌物为重度感染。本科室收治了一例PICC 穿刺点感染的乙状结肠癌合并糖尿病的患者，我们采取先进行抗感染治疗，再局部碳酸氢钠湿敷的方法进行开窗换药维护，效果显著，现报告如下。

1.临床资料

患者，女，57 岁，因乙状结肠癌术后36 个月发现肺转移拟行化疗入院，现诊断有高血压、2 型糖尿病。患者确诊后第1 次进行治疗，于2017 年8 月15 日在外院置入右上肢第1 根PICC 管（置入得导管为巴德二代4F 导管），置管后行一线FOLFOX4 方案化疗10 周期，使用期限满1 年后予以正常拔管。患者10 月份复查发现癌细胞肺转移，后于2019 年11 月1 日在局麻下、由B超引导经右上肢贵要静脉置入巴德二代4F 导管，置入长度35 cm，外露6 cm，臂围24 cm。置管过程顺利，X 线摄片显示导管尖端位于上腔静脉。置管后顺利完成伊立替康+奥沙利铂+贝伐珠单抗化疗10 周期，后出现癌细胞肝转移，分别予2020 年4 月13 日、5 月1 日、5 月24 日、6 月13 日行贝伐珠单抗+雷替曲塞+奥沙利铂靶向联合治疗，7 月5 日开始口服瑞戈非尼靶向药物治疗。瑞戈非尼是一种激酶抑制剂，适用于抗EGFR 治疗的转移性结直肠癌（mCRC）患者，该药物主要副作用有：恶心、呕吐、肝功能损害、感染、出血及手足皮肤反应。患者治疗间歇期带管在家，于7 月22 日在我院PICC 维护门诊行PICC 换药时发现穿刺点可见红肿约0.5 cm×0.5 cm，无硬结，主诉轻微疼痛感，无发热及其他不适症状，未见分泌物，门诊予以常规换药+冲洗导管等维护并交代回家后相关注意事项以及自我观察要点。7 月27 日患者因PICC 穿刺点异常及骶尾部疼痛加剧1 d 入院，入院时：患者生命体征正常，血常规、血凝、糖化血红蛋白血象检查结果均无异常，右上臂出现红肿痛，PICC 穿刺点有硬结，硬结大小为1 cm×2 cm，且穿刺处可见少量黄色脓性分泌物，测量臂围宽度23 cm，局部皮肤温度稍高。入院后给予清除分泌物并进行细菌培养，予开窗换药＋碘伏湿敷护理，共湿敷7 次、换药7 次，后于8 月3 日红肿好转、主诉疼痛好转，未见分泌物，穿刺点硬结缩小至0.5 cm×0.5 cm，8 月4 日患者要求出院，交代注意事项后予以办理出院。8 月13 日患者主诉便血2 日入院，穿刺点可见红肿、疼痛、硬结及分泌物，硬结大小为2×2 cm，测量臂围宽度23 cm,入院后予利多卡因局麻后挤出约3 mL 黄白色脓液，并将分泌物送培养，予碳酸氢钠湿敷处理，共湿敷7 次、换药3 次，予8 月19 日愈合出院。9 月21 日患者再次因便血4 h 入院，入院时PICC穿刺点可见红肿、疼痛、硬结，无分泌物，硬结大小为0.5 cm×0.5 cm，测量臂围宽度22 cm,继续予碳酸氢钠湿敷+换药方法治疗，9 月28 日愈合出院。10 月17 日患者因严重腹泻入院，穿刺点未见红肿，无疼痛不适主诉，但可见少量白色分泌物，有一大小为3 cm×4 cm 的硬结，予分泌物培养+开窗换药+碳酸氢钠湿敷，后好转、未愈合，患者放弃肿瘤治疗要求出院回家疗养。

2.原因分析

2.1 疾病因素

肺癌合并糖尿病患者因化疗后体虚、机体抵抗力差，加上肿瘤消耗以及糖尿病需要对饮食进行控制，患者机体能量消耗多、身体代谢快，常伴发热、汗液分泌增多，容易导致固定PICC 导管的敷贴脱落，使皮肤表面细菌随导管及穿刺点进入体内，从而增加导管相关感染的概率、导管感染以及穿刺点局部感染的发生率。

2.2 药物因素

肿瘤患者化疗药物对血管的刺激性比较强，化疗药物对血管的反复刺激也容易加重血管内膜损伤，该患者所用的肠道肿瘤化疗药物奥沙利铂会引起血管及神经反应。肿瘤患者的血液大部分都处于高凝状态，故也是穿刺点感染的高危人群[3]。治疗转移性结直肠癌的药物瑞戈非尼的副作用就有手足皮肤反应，所以该患者自从口服瑞戈非尼药物后反复出现感染，考虑可能与这一药物副作用有关。

2.3 患者自身原因

患者因疾病影响致脾胃虚弱，且化疗期间白细胞计数常低于正常值或处于骨髓抑制期，机体免疫力防御机制下降，易引起感染；依从性差，重视度不高，存在侥幸心理。患者在门诊维护PICC 导管时可能已经出现了导管相关性感染，患者及家属未予以重视导致患者在入院前固定导管的敷料松脱后还自行用胶带固定，未及时就医后PICC 导管穿刺点逐渐出现发红以及右上臂开始肿痛，穿刺点分泌脓性分泌物，导致PICC 导管发生穿刺点局部感染。

2.4 护士原因

（1）首次置管之前护士对于导管的性质材质、如何配合以及置管后期的维护、居家维护及并发症相关注意事项知识介绍不够详细；（2）住院期间健康教育宣教不到位、维护重点不够突出、宣教次数不够、宣教力度不大；（3）出院时，应针对出院患者导管居家维护相关知识重点，告知患者及其家属发生相关并发症的风险，特别强调院外感染风险概率会大大增加，要引起患者及家属的重视；（4）出院指导执行后护士应采取电话随访提问患者或者家属的方式，让患者和家属加深居家维护注意事项和自我观察注意要点印象。

2.5 环境因素

PICC 管相关感染的主要微生物来源于患者的皮肤和医务人员的手部，护士在接触患者、特别是为患者维护导管时的手卫生是否合格与PICC 导管及穿刺点感染有着密切的关系；而患者的皮肤定值菌的数量受季节的影响，在炎热、潮湿的环境中细菌定植的可能性会大大增加，导管护理延迟等都增加导管相关性感染发生的概率[4]。医院是各类患者聚集的场所，医院环境易受到各种病原微生物的污染，肿瘤患者在院期间由于机体免疫力下降易发生感染的概率易增加；周边建筑施工不合理的布局会增加医院空气中病原微生物的浓度；病区环境：同病室患者受疾病影响可能会出现不同菌种感染，病房温湿度受天气影响；医疗器械若未按照规定进行消毒灭菌时均会增加患者发生医院感染的概率；而且在医院存留越久的病原体，其耐药性变异原微生物的独立以及侵袭性越强，通常会成为医院的共同来源或成为持续存在的流行菌株。

3.护理

3.1 心理护理

患者因疼痛，担心PICC 管使用期限，考虑感染耽误下次化疗的进行等，感到紧张、恐惧和焦虑。护士应积极开导患者，讲解疼痛经治疗会逐渐减轻，指导家属配合，转移患者注意力；告知其感染是可以治疗的，解除患者的担忧，为患者树立信心，使患者保持积极的心态配合治疗和护理。

3.2 病情观察

每日动态监测生命体征变化，特别是体温、穿刺点肿胀程度和局部皮温，以防细菌入血，导致导管相关性血流感染的发生。观察患肢皮肤颜色、温度、感觉，测量患肢臂围，并做好记录，进行对照，根据出现的情况及时制定相应的护理措施及追踪方案，进行效果观察。

3.3 处理方法

针对该患者反复出现穿刺点感染的情况，予以常规换药后局部涂抹利多卡因缓解患者穿刺点疼痛，用1 mL注射器针头刺破硬结，挤出脓液后再次0.5%碘伏消毒，然后用无菌剪刀将水胶体敷料沿着中心点剪出与局部感染面积大小相等的窗口，再无张力覆盖于穿刺点周围皮肤上，水胶体可改善局部皮肤红肿疼痛，固定好导管。每天在水胶体开口处用纱布蘸取0.5%碘伏湿敷感染的穿刺点，针对局部脓液培养出的近平滑念珠菌，再用5%碳酸氢钠溶液10 mL 湿敷，1 次/d，连续湿敷直至好转、痊愈，并观察生命体征及局部变化及有无其他并发症。

4.小结

开窗换药应用于PICC 穿刺点感染可行，0.5%碘伏原液湿敷穿刺点局部感染效果可靠，5%碳酸氢钠湿敷用于PICC 穿刺点局部真菌感染有效。近平滑念珠菌属于真菌类，对于PICC 导管穿刺点近平滑念珠菌感染的治疗及护理，应着重给予局部抗真菌用药，局部用药无效以及发生侵袭性念珠菌病时才需要全身用药，中性环境更有利于近平滑念珠菌生长，而碱性环境使近平滑念珠菌破坏力下降[5]。对于近平滑念珠菌感染的PICC 穿刺点局部感染而未出现血流感染者，可以继续保留管道、做好局部处理。