密闭式循环预冲在高通量血液透析中的应用效果分析

徐 静

（徐州医科大学附属第三医院血液净化中心 江苏 徐州 221003）

肾病晚期患者主要通过血液透析的方式延续生命，在治疗干预阶段，为了规避形成血栓堵塞管路，影响透析效果，必须对透析管路进行有效的预冲并合理应用抗凝剂。血液透析器中包含若干中空限位，为扩大治疗范围，一般将该管路做成弯曲状，当0.9%氯化钠溶液快速通过时，如若速度过快，无法确保每根管路都得到良好的冲洗，特别是在大曲径之处很容易残留微小气泡，在静电干扰下，小气泡在某管路中滞留。透析器工作是依靠血液和膜（表面）的接触，如果膜表面因为气泡或凝血块堵塞，毒素的清除便会减少，患者得不到最佳水平的清除率（Kt/v）。低分子肝素作为抗凝剂，应用成效明显，现已在血液透析领域得到普及应用[1]。在实际应用中，对于已经出血或者有出血可能性的患者，如若采用该药物会增加出血概率，甚至对患者生命构成威胁[2-3]。但若减少对此类药物的使用量，还可能致使管路堵塞，缩小有效治疗范围，影响透析效率。治疗期间患者血液在体外循环，同时具备凝血的条件，将会大大影响透析效果。对此，院内经过商讨提出将密闭式循环预冲应用到透析治疗中，并对应用效果进行研究，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月—2019年4月我院接收的104例血液透析患者。纳入标准：每周透析3次，每次4 h；主观意识清醒，能够正常交流。排除标准：未能接受系统抗凝治疗；目前已经感染；血液系统疾病；出血可能性极大、有出血史的患者、孕妇。随机分为对照组52例，男42例，女性10例；年龄48～69岁；原发病类型：原发性肾小球型13例，糖尿病型18例，高血压型12例，为多囊肾型9例。实验组52例男性40例，女性12例。年龄48～66岁；原发病类型：原发性肾小球型8例，糖尿病型22例，高血压型16例，为多囊肾型6例。，两组患者一般资料比较差异无统计意义（P＞0.05），具有可比性。患者与家属自愿签署同意书。

1.2 方法

两组患者均使用东丽4008透析机、东丽TS1.3、TS-1.6SL透析器、碳酸氢盐透析液、尼普洛穿刺针、德朗透析管路、0.9%氯化钠溶液1 000 mL预冲。

1.2.1 对照组 传统管路预冲：将透析器置于支架上动脉端朝下，连接动静脉管路与透析器，使之成为密闭的体外循环。将输液器与预充液相连，静脉端连接废液袋。先排尽动脉端气体后夹闭动脉端废液袋夹子，动脉壶倒置，点击预冲键血泵以100 mL/min速度预充，排掉透析器膜内和管路内的空气；为了清除膜内的气体，可以用双手搓动透析器或者用手轻拍透析器，将透析器内的空气排完为止，当预充量达到500 mL时血泵自动停止。调节泵速为200～300 mL/min继续预冲，关闭血泵，关闭输液器夹子，旋转至动脉端朝上，连接透析液接头至透析器，将透析器膜外充满透析液，等待患者上机。

1.2.2 实验组 新管路预冲方法：严格按照透析设备说明书对各类管路进行配置，管路动脉端、静脉端与废液袋Y型管相连，全体管路构成密封状态，在此种状态下自由循环。取规格为1 000 mL的0.9%氯化钠溶液，通过输液器将其连接到透析设备侧边管路上，开启Y型管动脉夹进行排气，待气体排泄完毕后关闭废弃液袋的夹子，打开血泵对透析设备和静脉管路进行预冲，速度为每分钟100 mL，0.9%氯化钠溶液流向为：动脉端-透析器-静脉端，不得逆向预冲，收集预充液放入指定容器中，待预冲量为500 mL时，排净透析器及血路中的空气后，血泵将会自动停止。打开Y型管动脉夹子，关闭废液袋总夹子，开启血泵泵速调至300 mL/min，旋转透析器动脉端朝上连接透析液接头至透析器，排尽膜外气体后仍然将透析器动脉端朝下静脉端朝上，闭路中后期可以用双手搓动或轻拍透析器以促进小量微气泡的排出。设置超滤量500 ml/20 min，进行密闭式循环加超滤；若是无肝素透析患者要进行30 min闭路完成后方能等待患者上机。

1.3 观察指标

对两组的凝血情况、肝素调节剂量、尿素氮清除率Kt/v指标、首用综合征发生率、患者满意度等相关情况进行对比。

1.3.1 凝血程度 根据透析医疗标准规定，将凝血程度分为0级代表的是无凝血或者仅有微量纤维出现凝血情况；1级代表透析设备中具有束状凝血，或者动脉或静脉壶中带有少量的凝血；2级代表透析设备中具有50%左右的纤维凝血，或动、静脉壶中带有一些凝块；3级代表患者出现严重的凝血，需要对血管路与透析设备进行更换。后3级计入凝血发生率。

1.3.2 肝素调节剂量 医生会连续观察3次透析器挂血情况进行调整肝素剂量。

1.3.3 尿素氮清除率Kt/v指标 每3个月进行1次常规检测。

1.3.4 首用综合征 以发生例进行统计。

1.3.5 满意度应用自拟量表进行评价。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行处理，计数资料用例数与百分比表示，采用χ²检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组凝血、肝素调整剂量、患者满意度发生情况比较

与对照组比，实验组凝血事件发生率显著降低，肝素剂量减少率显著提高（P＜0.01），但两组治疗满意率间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组凝血事件发生、肝素剂量减少和满意者人数比较[n（%）]

2.2 两组患者尿素氮清除率、首用综合征发生情况比较

治疗干预后，实验组的各项指标优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组尿素氮清除率和首用综合征比较

3.讨论

目前，大部分透析中心采用传统的方式预冲透析器。该方法存在的问题是透析器膜内用0.9%氯化钠溶液1 000 mL以100～300 mL/min的模式进行预冲，膜外透析液充满透析器，此时，膜内预充已停止，膜外透析液以等待模式不能进行预冲超滤，不能将透析器膜孔残留的微小微粒清除，不能采用超滤技术实现横向湿化。预冲液大量排至废液袋，容易对环境造成污染。程序改良后的密闭式循环预冲原理：（1）膜内、外：0.9%氯化钠溶液预冲清除膜内、外及管路的消毒液残留及微粒。（2）膜孔：机器进行预冲超滤，将透析器膜孔残留的微小微粒冲到膜外，随后随着透析液排出而清除。通过超滤使透析器膜的纵向横向均充分的湿化。其操作程序相对简单，打开Y型管动脉夹子，关闭废液袋总夹子，旋转透析器动脉端朝上连接透析液接头至透析器，排尽膜外气体后仍然将透析器动脉端朝下静脉端朝上，闭路中后期可以用双手搓动或轻拍透析器以促进小量微气泡的排出，废液通过超滤排至污水管，污染风险显著降低[4]。

尹银定等[5]研究表明，采用密闭式循环法预冲管路可促进体外循环系统湿化，有效规避和减少凝血现象发生，使透析效果增强，全面清理杂物，使治疗更加安全可靠。与以往透析设备相比，高通量透析设备的孔径相对较大，在通透性方面更具优势，且生物相容性更强，超滤系数相对更高，将其应用到透析治疗中有助于更多溶质进入透析液中，加强对大分子、中分子的清理能力，在减少凝血情况产生的基础上，还可降低首用综合征的发生率，使透析效果更加理想，改善预后效果，获得更多患者的满意。本研究中，实验组使用密闭式循环预冲后，肝素的使用量明显减量，大大提高了患者透析的安全系数，保证患者生命安全。

综上所述，将密闭式循环预冲应用到血液透析中，可有效改善凝血情况，使各项指标趋于正常，减少肝素使用量，保持Kt/v稳定，降低首用综合征的发生，患者满意度提高，获得理想的预后效果，使透析治疗效率得到显著提升。